Проблемы беременности у реципиенток нефротрансплантата

Беременность у пациенток после трансплантации почки продолжает оставаться актуальной проблемой в связи с высоким риском осложнений. В обзор включены научные публикации за последние 10 лет (преимущественно систематические обзоры и метаанализы) зарубежных и отечественных авторов, обнаруженные в базе данных Pubmed и на других доступных поисковых платформах: Cochrane, Web of Science, MEDLINE, Google Scholar. Обобщены существующие данные об особенностях течения беременности, характере иммуносупрессивной терапии в соответствии с функцией нефротрансплантата и гестационных осложнений, возможности их ранней предикции для профилактики и своевременной терапии.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований по выявлению предикторов почечного повреждения на ранних стадиях с целью снижения частоты осложнений беременности и улучшения перспектив долговременного существования трансплантата.

Реализация репродуктивной функции у женщин с хронической болезнью почек (ХБП), возможности медикаментозной поддержки беременности, своевременная коррекция гестационных осложнений, выбор сроков родоразрешения и обеспечение адекватного качества жизни являются актуальной междисциплинарной проблемой. В последнее время отмечается четкая тенденция к увеличению распространенности ХБП, частота которой сопоставима с артериальной гипертензией и сахарным диабетом, составляет 10% и не различается между развитыми и развивающимися странами [1–3]. При этом большинство пациентов с ХБП находятся в репродуктивном возрасте, тогда как по достижении ХБП 3 стадии дальнейший почечный прогноз связан с неуклонным снижением функции почек, а по достижении 5 стадии или терминальной почечной недостаточности для многих первой линией в лечении является пожизненная заместительная почечная терапия, проведение которой сопряжено с большим количеством осложнений и значительным снижением качества жизни, в том числе со снижением возможностей реализовать репродуктивную функцию. Так, нарушения менструального цикла и аменорея у женщин, находящихся на диализе, встречаются в 73% случаев [4] и обусловливают низкую (0,9–7,0%) частоту наступления самостоятельной беременности, которая заканчивается благополучно лишь в 20–40% случаев [5–7]. Приоритетным методом лечения пациентов с терминальной почечной недостаточностью репродуктивного возраста является трансплантация почки. По данным реестров, около 40% реципиентов почечного трансплантата – женщины, каждая вторая из числа которых находится в возрасте до 30 лет [2, 4, 8]. Восстановление репродуктивной функции и способность к рождению здоровых детей стали важными показателями реабилитации пациентов с ХБП. После трансплантации почки сексуальная и репродуктивная функции восстанавливаются в течение 3–4 месяцев [5], а исходы беременности (часто неоднократной) более благоприятны по сравнению с таковыми на диализе [7, 9–11].

Впервые беременность после родственной трансплантации почки от сестры-близнеца у 21-летней пациентки с терминальной стадией ХБП была описана в 1963 г. J. Murray. Пациентка впоследствии родила двух детей и умерла спустя 55 лет после трансплантации [12]. Взгляды нефрологов в отношении беременности у реципиентов нефротрансплантата с конца 1980-х гг. трансформировались от категорических возражений до конструктивного взаимодействия с акушерами [13]. Так, описано более 14 000 успешных беременностей у пациенток с почечным аллотрансплантатом [14].

Вместе с тем особенности течения беременности, выбор вида и адекватных доз иммуносупрессивной терапии в соответствии с функцией нефротрансплантата и характером гестационных осложнений, оптимальный срок родоразрешения и дальнейшее функционирование трансплантированной почки являются актуальными вопросами, требующими детализации.

Благоприятный исход беременности после трансплантации почки возможен только при планировании беременности, мультидисциплинарном ведении акушером-гинекологом и нефрологом. В настоящее время нет единого консенсуса относительно сроков наступления беременности после трансплантации, поскольку имеются указания на взаимосвязь между временем наступления беременности и частотой акушерских и почечных осложнений. В рекомендациях Итальянского общества нефрологов 2018 г. были описаны «идеальные» условия для наступления беременности после трансплантации почки: удовлетворительная функция почки со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ≥60 мл/мин; отсутствие артериальной гипертензии или хорошо контролируемая артериальная гипертензия (однокомпонентная антигипертензивная терапия без повреждения органов-мишеней); отсутствие недавнего (в течение 1 года) эпизода отторжения трансплантата; протеинурия не более 500 мг/дл; низкие дозы иммуносупрессивной терапии (без использования тератогенных препаратов); интервал после трансплантации не менее 1–2 лет [15].

Известно, что физиологически протекающая беременность приводит к гиперфильтрации, внутрипочечной вазодилатации, увеличению потока плазмы без сопутствующего повышения внутригломерулярного давления. Возрастание СКФ примерно на 50% сопровождается снижением уровня сывороточного креатинина и мочевины [16]. Почечный аллотрансплантат также способен адаптироваться к физиологическим изменениям во время беременности: в I триместре увеличение СКФ приводит к снижению уровня креатинина, а к III триместру уровень креатинина постепенно возрастает и достигает исходного до беременности уровня [17]. По данным Davison, увеличение клиренса креатинина у реципиенток нефротрансплантата сопоставимо со здоровыми беременными на 10-й неделе гестации (34% и 38% соответственно) [18].

Вместе с тем многие исследователи сообщают о высокой частоте осложнений, возможно, связанных с иммуносупрессивной терапией: гипертензия, анемия, преэклампсия (ПЭ), преждевременные роды, маловесные плоды к сроку гестации, мертворождения, возможное ухудшение функции трансплантата [15, 19, 20].

В целом, если исключено применение ...

Пилия З.А., Ходжаева З.С., Кравченко Н.Ф., Кирсанова Т.В.