Фарматека №6 / 2025
Проблемы депрескрайбинга у пожилых пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском
Уральский государственный медицинский университет, Екатеринбург, Россия
Обоснование: Оптимизация терапии у пациентов с экстремально высоким сердечно-сосудистым риском требует баланса между эффективностью лечения и риском полипрагмазии. Концепция депрескрайбинга рассматривается как перспективный подход для снижения потенциального вреда лекарственной терапии, в том числе в группах пациентов с экстремально высоким сердечно-сосудистым риском.
Цель исследования: на основании обзора научной литературы с элементами систематического анализа дать критическую оценку эффективности персонализированного подхода к снижению полипрагмазии посредством адаптации схем терапии гиполипидемическими средствами, ингибиторами протонной помпы, антигипертензивными средствами и двойной антитромбоцитарной терапии.
Материалы и методы: В период с февраля по апрель 2025 г. проведен поиск в базах данных PubMed и Google Scholar. В анализ были включены публикации, вышедшие в период с марта 2019 г. по март 2025 г.; при формировании выборки использовался следующий набор ключевых слов: deprescribing; hypertension; antihypertensives; older adults; proton pump inhibitors; rosuvastatin; atorvastatin; cardiovascular disease; DAPT; prospective study; retrospective study; placebo-controlled.
Результаты: Обобщение данных рандомизированных и обсервационных исследований свидетельствует о безопасности и эффективности контролируемого уменьшения или отмены указанных препаратов при строгой стратификации риска и динамическом мониторинге. Целенаправленный депрескрайбинг может приводить к снижению частоты побочных эффектов, уменьшению числа лекарственных взаимодействий и улучшению приверженности к терапии, однако у отдельных пациентов отмена препаратов сопряжена с рисками неблагоприятных клинических исходов.
Заключение: Депрескрайбинг у пациентов с экстремально высоким сердечно-сосудистым риском представляет собой клинически обоснованную стратегию оптимизации фармакотерапии. Для безопасного применения данного подхода необходимо учитывать потенциальные риски отмены препаратов, коморбидность и функциональное состояние пациентов, а также обеспечивать динамический мониторинг.
Введение
Оптимизация вторичной профилактики у пациентов с очень высоким сердечно-сосудистым риском остается ключевой задачей современной кардиологии [1].
Данная группа характеризуется высоким риском повторных ишемических событий, что требует длительной комбинированной терапии с сопутствующими рисками лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и нарушений приверженности к лечению [1]. В последние годы концепция депрескрайбинга – контролируемого и клинически обоснованного снижения числа назначенных препаратов или их доз или отмены лекарственной терапии – рассматривается как стратегия оптимизации фармакотерапии у данной категории больных [2].
Международные рекомендации (NICE, Canadian Deprescribing Guidelines, AGS Beers Criteria) подчеркивают значимость регулярного пересмотра назначений и прекращения терапии, если потенциальный вред превышает пользу [2, 3]. Европейское общество кардиологов обращает внимание на то, что полипрагмазия у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском требует переоценки целесообразности лекарственных назначений и при необходимости снижения их числа или пересмотра режима дозирования препаратов [1]. Такая стратегия позволяет минимизировать частоту побочных эффектов, повысить приверженность к терапии и улучшить общие клинические исходы [1].
Таким образом, вопрос целесообразности депрескрайбинга у пациентов с высоким/очень высоким сердечно-сосудистым риском остается предметом активных дискуссий. Настоящий обзор обобщает современные данные о депрескрайбинге у данной категории пациентов, с акцентом на четыре группы препаратов: антигипертензивные средства, двойную антитромбоцитарную терапию, статины и ингибиторы протонной помпы [4–7].
Цель исследования: на основании обзора научной литературы с элементами систематического анализа дать критическую оценку эффективности персонализированного подхода к снижению полипрагмазии посредством адаптации терапии статинами, ингибиторами протонной помпы, антигипертензивными средствами и двойной антитромбоцитарной терапии.
Материалы и методы
Поиск статей проводился с февраля по апрель 2025 г. в базах данных PubMed в предметной рубрике (MeSH Term) и в указателе фраз унифицированной медицинской языковой системы (United Medical Language System) и Google Scholar путем тематического поиска. В анализ были включены публикации, вышедшие в период с марта 2019 г. по март 2025 г. В предметной рубрике MeSH Term поиск осуществлялся по терминам: deprescribing; hypertension; antihypertensives; older adults; proton pump inhibitors; cardiovascular disease; DAPT; prospective study; retrospective study; placebo-controlled. Всего найдено 162 полнотекстовые публикации, после исключения дублирующих работ и несоответствующих целям исследования к использованию в работе принято 48 источников, одобренных всеми соавторами. Стратегия поиска и отбора публикаций представлена в виде блок-схемы PRISMA (рисунок).
Результаты
Потенциал депрескрайбинга антигипертензивной терапии у пожилых пациентов
Антигипертензивные препараты у пожилых пациентов нередко сохраняются без актуальных показаний, что повышает риск гипотензии, падений и в отдельных случаях когнитивного ухудшения [4, 8, 9]. Результаты исследований остаются противоречивыми: у некоторых пациентов депрескрайбинг безопасен и не влияет на сердечно-сосудистые исходы [4, 10, 11], тогда как у других отмена терапии ассоциировалась с ростом неблагоприятных событий [12, 13].
В ретроспективной когорте 13 096 жителей учреждений длительного ухода прекращение антигипертензивной терапии (17,8% пациентов) не ассоциировалось с ростом риска инфаркта миокарда или инсульта в течение двух лет наблюдения (HR 0,93; 95% ДИ: 0,70–1,26) [4]. В РКИ OPTIMISE через 12 недель доля пациентов с целевым АД <150 мм рт. ст. составила 86,4% в группе отмены одного препарата и 87,7% – в контроле; среднее повышение систолического АД было небольшим (3,4 мм рт. ст.; 95% ДИ: 1,1–5,8), а частота серьезных нежелательных явлений не различалась [10]. В когортном исследовании системы Veterans Affairs (12 238 пациентов) отмена или снижение дозы антигипертензивных средств в течение двух лет не сопровождались ухудшением функционального статуса по шкале ADL [11].
Вместе с тем в исследовании DANTON прекращение терапии у пожилых пациентов с умеренной и тяжелой деменцией не улучшало нейропсихиатрические симптомы и качество жизни, но сопровождалось ростом числа неблагоприятных событий [12]. Аналогично в японском исследовании LIFE отмена антигипертензивной терапии значительно увеличивала риск внутричерепных кровоизлияний (OR=3,77; 95% ДИ: 3,43–4,14; p<0,001) [13].
Таким образом, депрескрайбинг антигипертензивной терапи...
