Проблемы диагностики и лечения легочной гипертензии при хронической обструктивной болезни легких у лиц пожилого и старческого возраста

В статье рассмотрены факторы риска развития легочной гипертензии (ЛГ) и ассоциированные с ней клинические состояния, возможное влияние возраста на предрасположенность к ЛГ при наличии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Проанализированы распространенность ЛГ, ассоциированной с ХОБЛ, ее значение в структуре болезней у пациентов старших возрастных групп. Показана взаимосвязь частоты диагностируемой у больных преклонного возраста ЛГ с бо`льшей распространенностью в пожилом возрасте сопутствующих заболеваний. Отмечено значение включения ЛГ в старческий полиморбидный комплекс для ухудшения качества жизни и повышения летальности. Приведены данные по применению современных лекарственных препаратов в лечении ХОБЛ у лиц в возрасте 60 лет и старше.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одна из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире; распространенность ХОБЛ среди взрослого населения колеблется от 5 до 9% [1—3]. Считается, что симптоматика хронического бронхита в старческом возрасте встречается у 40% мужчин и 20% женщин [4, 5]. ХОБЛ, занимая значимое место в структуре болезней у больных в возрасте 60 лет и старше, включается в старческий полиморбидный комплекс, приводит у этих пациентов к снижению качества жизни (КЖ) и повышению летальности [6, 7].

Одно из наиболее распространенных осложнений ХОБЛ, особенно у пожилых пациентов в возрасте 65 лет и старше, — такое проявление вовлеченности сердечно-сосудистой системы, как легочная гипертензия (ЛГ) [8, 9]. Оба вида патологии являются взаимозависимыми, и многие авторы считают ЛГ, обусловленную ХОБЛ, маркером негативного прогноза при данном заболевании. Такой подход связан с повышением при наличии ЛГ риска обострений ХОБЛ, со снижением физической работоспособности пациентов и степени оксигенации крови, ростом смертности, особенно у больных старше 60 лет [10, 11]. Продолжают оставаться неизвестными истинные заболеваемость, распространенность и идеальная стратегия ведения больных ЛГ, обусловленной ХОБЛ [12].

Определение. ЛГ — группа заболеваний, характеризующихся прогрессирующим повышением легочного сосудистого сопротивления (ЛСС), которое приводит к развитию правожелудочковой сердечной недостаточности и преждевременной смерти пациентов [13]. Помимо этого 4-м Всемирным симпозиумом по ЛГ дано определение более функционального характера — как гемодинамического и патофизиологического состояния со стойким повышением среднего давления в легочной артерии (СрДЛА) не менее 25 мм рт.ст. при измерении его путем катетеризации правых отделов сердца (КПС) в покое при нормальном уровне давления заклинивания в легочной артерии — ЛА (не более 15 мм рт.ст.) [14—16]. Установление критерия диагностики ЛГ при респираторных заболеваниях базируется на предшествующих исследованиях, установивших при этих видах патологии наличие повышения СрДЛА более 20 мм рт.ст. [17]. Утверждается, что средняя давность существования симптомов заболевания до установления диагноза ЛГ составляет около 2 лет, выживание на протяжении 1 года — 68%, в течение 3 лет — 48%, 5 лет — 34%. Средняя продолжительность жизни больного после установления диагноза ЛГ составляет 2,8 года [15].

Классификация. В зависимости от этиологии ЛГ подразделяют на 5 групп; гипертензия, обусловленная ХОБЛ, по обновленной классификации (Dana Point, 2008) входит в 3-ю группу — ЛГ, ассоциированная с патологией дыхательной системы и/или гипоксемией [13, 18]. По степени тяжести ЛГ подразделяют на умеренную (25—45 мм рт.ст.), среднюю (46—65 мм рт.ст.) и тяжелую (более 65 мм рт.ст.), а в соответствии с оценкой ЛСС в единицах Вуда (Wood unit) выделяют ЛГ легкой степени при уровне ЛСС 2—5 ед., умеренной — при ЛСС 6—10 ед., тяжелой — ЛСС более 10 ед. [15]. При оценке тяжести ЛГ применяется и функциональная классификация ВОЗ, являющаяся модифицированным вариантом классификации сердечной недостаточности Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA); в соответствии с ней ЛГ подразделяют на 4 функциональных класса (ФК) [13].

Эпидемиология ЛГ. Распространенность ЛГ при ХОБЛ находится в диапазоне от 20 до 63% [19, 20], а в развернутой стадии ХОБЛ частота ЛГ превышает 50% [13]. Значительные колебания распространенности ЛГ обусловлены тем, что в приведенных источниках литературы используются различные диагностические критерии с разным значением порогового давления при измерении его альтернативными методами (КПC или эхокардиография — ЭхоКГ) [10, 19—25]. В частности, для прогнозирования повышенного оценочного систолического ДЛА E.J. Gartman и соавт. использовали оценку производной от возраста, постбронходилатационного объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и результат теста с 6-минутной ходьбой (ТШХ) [20].

Отличались между собой и популяции обследуемых больных. Например, ряд фигурирующих в сообщениях групп пациентов с ХОБЛ представлен кандидатами на отбор для выполнения хирургической редукции объема легких или их трансплантации. При этом кандидаты на трансплантацию закономерно имели более тяжелое снижение ОФВ1 и высокий ФК, и соответственно бóльшую распространенность ЛГ [17, 21, 22]. ЛГ также связана с низким ОФВ1 до применения бронходилататоров и более тяжелой гипоксемией. При этом неясно, приводит ли некорригированная гипоксемия к положительной обратной связи с прогрессированием базовой ЛГ, или наоборот. Возможно влияние возраста и пола пациентов на предрасположенность к ЛГ при наличии ХОБЛ. Так, ЛГ чаще диагностируют у больных преклонного возраста, но неясно, обусловлена ли эта ассоциация только увеличением возраста или таким фактором, как бόльшая распространенность в пожилом возрасте сопутствующих заболеваний, способствующих возникновению ЛГ [20, 23]. Вместе с тем исследование B. Sertogullarindan и соавт. показало, что у женщин чаще встречалась ЛГ всле...

Малыхин Ф.Т., Батурин В.А.