Проблемы и перспективы эхокардиографической оценки диастолической функции левого желудочка сердца

Статья представляет собой обзор литературы, посвященный неинвазивной оценке диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) с помощью эхокардиографии. Значительное место в обзоре уделено существующим проблемам при выявлении диастолической дисфункции (ДД) ЛЖ с помощью допплерографии трансмитрального кровотока. На основе существующих алгоритмов нередко не удается определенно судить о наличии или отсутствии ДД ЛЖ, даже при использовании целого ряда способов с оценкой кровотока в легочных венах, трансмитрального кровотока при пробе Вальсальвы и др. Обсуждаются вновь предложенные алгоритмы выявления ДД ЛЖ и оценки ее выраженности на основе допплерографии. Анализируются методы выявления ДД ЛЖ с использованием технологии двухмерной деформации стенок левого предсердия, трехмерной эхокардиографии и трехмерной деформации ЛЖ.

Эхокардиография (ЭхоКГ) — основной метод неинвазивной оценки диастолической функции (ДФ) сердца в клинике [1]. Выявление диастолической дисфункции (ДД) нередко позволяет диагностировать заболевания сердца в их начальной, обратимой фазе. Оценка выраженности ДФ позволяет оценить прогноз при целом ряде заболеваний сердца, так как показана независимая прогностическая ценность нарушений ДФ левого желудочка (ЛЖ) сердца [2—5]. Прогностическое значение неинвазивной оценки ДФ ЛЖ показано и у пациентов с нормальной систолической функцией ЛЖ и не имеющих признаков ишемии миокарда при стресс-эхокардиографии, т.е. среди лиц с низкой вероятностью развития тяжелых сердечно-сосудистых осложнений [6].

Диагностика ДД ЛЖ с помощью ЭхоКГ ограничена при следующих состояниях: изменения условий преднагрузки и гемодинамики; наличие локальных факторов, влияющих на раннюю диастолическую скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (ФКМК) — e’: инфаркт миокарда (ИМ), блокада левой ножки пучка Гиса, электрокардиостимуляция; начальные стадии ДД; кальциноз митрального кольца и пороки сердца [7]. Например, митральная регургитация (МР) существенно затрудняет интерпретацию данных для оценки ДФ ЛЖ, так как приводит к увеличению диастолического давления в левых камерах сердца и легочной артерии, обусловливает хроническую дилатацию левого предсердия (ЛП) и развитие клинических симптомов сердечной недостаточности (СН). Большинство из обычно используемых показателей ДФ ЛЖ, такие как трансмитральный кровоток и кровоток в легочных венах, отношение Е/e’, систолическое давление в легочной артерии, размер ЛП и другие зависят от МР независимо от первичной миокардиальной дисфункции ЛЖ [7].

Кроме того, до сих пор неясно, насколько изменения показателей, отражающих ДФ ЛЖ, у пожилых лиц обусловлены их возрастом или собственно заболеваниями. Открытым остается вопрос о значении изменений показателей ДФ ЛЖ у пациентов без клинических симптомов заболеваний или СН.

Цель данного обзора литературы — анализ существующих проблем эхокардиографической оценки ДФ ЛЖ сердца.

Опубликованные в 2009 г. совместные рекомендации Американского и Европейского обществ ЭхоКГ по оценке диастолической функции ЛЖ методом ЭхоКГ оказались важным событием в кардиологии, так как позволили внедрить новые подходы в оценке ДФ ЛЖ и усовершенствовать диагностику ДД ЛЖ [8]. К весьма положительным результатам внедрения новых подходов относят осознание кардиологами необходимости комплексной оценки ДФ ЛЖ с включением в число оцениваемых параметров не только показателей трансмитрального кровотока, но и ряда структурных (объем ЛП) и функциональных показателей (скорость движения ФКМК в раннюю диастолу). Другим важным результатом стала возможность неинвазивной оценки давления наполнения ЛЖ в зависимости от состояния насосной функции ЛЖ. Эти результаты были бы невозможны без внедрения новых технологий импульсноволновой допплеровской оценки скорости движения тканей сердца, в частности, скорости движения ФКМК.

Наряду с этими положительными результатами стал очевидным и ряд проблем при использовании предложенных алгоритмов и схем выявления ДД и оценки ее выраженности. Некоторые авторы приводят данные о том, что до 48% пациентов не удается классифицировать в соответствии с предложенным алгоритмом выявления ДД и оценки ее выраженности [9]. Причиной этого являются несколько обстоятельств. Прежде всего у ряда пациентов имеется несоответствие между значениями индекса объема ЛП и скоростью движения латеральной или перегородочной части ФКМК в раннюю диастолу, или отношения ранней скорости наполнения ЛЖ к скорости предсердного наполнения (Е/А) и времени замедления потока раннего наполнения ЛЖ (время замедления пика Е). Наряду с этим значения отношения Е/А от 1,5 до 2,0 не входят в обсуждаемую схему оценки выраженности ДД, приводя тем самым к невозможности определения степени ДД у таких пациентов. Подобная ситуация привела к тому, что в ряде последующих исследований значения отношения Е/А более 1,5 использовались как критерий, в соответствии с которым пациентов относили к III стадии ДД [10, 11]. Существующая схема выявления ДД и оценки ее выраженности предложена для взрослых и не может быть адекватно использована у детей [12].

Указанные проблемы неинвазивной оценки ДФ ЛЖ приводят к постоянному поиску как новых методических подходов в рамках существующих способов и алгоритмов оценки разнообразных показателей ДФ ЛЖ, так и принципиально иных показателей, обычно основанных на передовых ультразвуковых и компьютерных технологиях. Каждое из этих направлений поисков имеет свои преимущества и недостатки. Очевидно, что новые методические подходы, опирающиеся на уже длительно существующие способы и алгоритмы оценки, используют при этом доказанные путем сопоставления с инвазивными методами исследования показатели ДФ ЛЖ и имеющие при этом несомненную ценность для оценки прогноза ряда состояний. Кроме того, такие подходы в целом опираются на уже исполь...

Алехин М.Н.