Проблемы и перспективы реперфузионной терапии при ишемическом инсульте в России

В последние годы реперфузионная терапия в нашей стране стала частью рутинной клинической практики, результаты внедрения тромболитической терапии (ТЛТ) в отношении безопасности и эффективности сопоставимы с зарубежными данными.
С учетомимеющегосяпотенциала созданных инсультных отделений, работающих по единым порядкам и стандартам оказания медицинской помощи, представляется абсолютно реальным и необходимым увеличением числа процедур ТЛТ посредством проведения активных информационных кампаний среди населения с целью максимально ранней госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в специализированные отделения, а также дальнейшее организационное совершенствование системы оказания медицинской помощи пациентам с инсультом на всех этапах ее оказания.

Ишемический инсульт (ИИ) – проблема чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации [1]. Новые технологии лечения ИИ включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.

Внутривенный (системный) тромболизис с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) служит наиболее эффективным методом терапии ИИ в первые 4,5 часа от начала развития симптоматики в соответствии с рекомендациями Европейской инсультной организации (ESO) и Американской Ассоциации сердца и инсультной ассоциации (AHA/ASA – American Heart Association/American Stroke Association) (класс доказательности 1, уровень А) [2, 3]. Эффективность и безопасность rt-PA при инсульте показаны в ряде крупных многоцентровых рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований (NINDS, ECASS 1, 2, 3, ATLANTIS A, В) [4–8].

С учетом наибольшей эффективности тромболитической терапии (ТЛТ) по сравнению с другими методами лечения в острейшем периоде инсульта, а также исходя из фармакоэкономических данных [9, 10], в настоящее время значительные усилия прилагаются к увеличению числа пациентов, в отношении которых может использоваться тот или иной метод реперфузии [11].

В Российской Федерации (РФ) методы системного и селективного внутриартериального тромболизиса впервые были внедрены в клинике НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России в 2005–2006 гг. [12, 13], однако до 2008–2009 гг. тромболизис применялся только в отдельных центрах – преимущественно в университетских или академических клиниках [14, 15]. В соответствии с постановлениями Правительства РФ с 2008 г. в нашей стране была начата реализация мероприятий, направленных на совершенствование медицинской помощи больным сосудистыми заболеваниями. В составе региональных сосудистых центров и первичных сосудистых отделений созданы подразделения для лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК), в которых внедряются современные методы диагностики, лечения, реабилитации и вторичной профилактики инсульта, в т.ч. реперфузионная терапия [16].

По данным федерального госпитального регистра стационарного больного ОНМК, в процессе реализации программы совершенствования медицинской помощи сосудистым больным наблюдалось существенное увеличение абсолютного числа процедур системной ТЛТ (453 процедуры в 2009 г., 5515 – в 2014 г., см. рисунок). Таким образом, в течение последних 6 лет возникла отчетливая положительная тенденция к увеличению числа больных, которым был выполнен системный тромболизис (более чем в 10 раз). Частота процедур системной ТЛТ, по данным за 2014 г., составила 1,9% от всего числа пациентов с ИИ. Данный показатель существенно меньше аналогичного в развитых западных странах, где частота выполнения процедур реперфузии может достигать 5–10% [17, 18]. Необходимо отметить, что достижение аналогичного (2–3%) показателя, например, в США заняло около 10 лет (с момента одобрения rt-PA в качестве метода рутинной терапии в 1996 г.) [19], при этом ТЛТ внедрялась в действующих инсультных центрах, тогда как в РФ в достаточно сжатые сроки (2008–2012) была реализована программа по созданию центров, их оборудованию, обучению специалистов и внедрению современных методов диагностики и лечения, в т.ч. и тромболизиса.

При анализе эффективности и безопасности ТЛТ при помощи метода регрессионного анализа (табл. 1) выявлено, что с л...

Н.А. Шамалов