Акушерство и Гинекология №2 / 2016
Профилактическая сальпингэктомия
ГБОУ ВПО СибГМУ Минздрава России, г. Томск, Россия
Цель исследования. Изучить основные стратегии проведения профилактической сальпингэктомии, влияние операции на овариальный резерв.
Материал и методы. Проведен поиск литературы в базе данных Medline по ключевым словам «salpingectomy» and «ovarian reserve» (or «FSH», or «AMH», or «AFC»). Проанализировано 25 источников. Отобрано 20 статей.
Результаты исследования. Представлено научное обоснование операции при различной степени риска серозного рака яичников. Показана необходимость симультанной сальпингэктомии у женщин при гистерэктомии. Обсуждается роль метода в увеличении эффективности лечения бесплодия.
Заключение. После сальпингэктомии сохраняется риск вторичной недостаточности яичников; последствия дефицита эстрогенов могут превышать пользу от снижения заболеваемости раком яичников, профилактики воспалительных заболеваний органов малого таза. Непреднамеренная хирургическая агрессия на органы малого таза без прямого повреждения гонад (сальпингэктомия) оказывает критическое влияние на овариальный резерв у пациенток с исходным снижением функции яичников.
В России отмечается неуклонный рост числа гинекологических заболеваний практически по всем нозологическим формам [1]. Успехи в лечении патологии органов репродуктивной системы связывают с внедрением эндоскопической хирургии, а оперативное вмешательство рассматривают как безопасную лечебную процедуру, обеспечивающую пациентке полное выздоровление [2]. Однако, в вопросе реабилитации женщин после гинекологических операций гораздо более значима проблема отдалённых результатов хирургического вмешательства [2].
Частота операций на яичниках в репродуктивном периоде достигает 1/4 всех вмешательств в гинекологии [3]. Операции на гонадах закономерно приводят к повреждению фолликулярного аппарата и угнетают функцию яичников [4]. В то же время, состояние женских гонад после оперативного лечения различной гинекологической патологии без прямого повреждения яичников (гистерэктомия, миомэктомия, сальпингэктомия) до сих пор является предметом дискуссий [5].
Несмотря на незначительную тенденцию снижения органоуносящих операций в гинекологических стационарах, гистерэктомия остаётся наиболее частым хирургическим вмешательством у женщин позднего репродуктивного возраста в большинстве стран мира. Количество произведенных операций на 100 тыс. населения в Германии составляет 236, в Австралии – 165, в США – 143, в Канаде – 108, в Великобритании – 42 [6]. В России доля гистерэктомий в структуре гинекологических операций достигает 38% [7]. Неотъемлемым объемом операции нередко выступает билатеральная сальпингэктомия, необходимость выполнения которой до настоящего времени основывалась на клиническом опыте и не имела доказательной базы.
Согласно современным представлениям, существует три основные стратегии профилактической сальпингэктомии. Операция проводится для снижения риска серозного рака яичников у носительниц мутации BRCA [8], с целью профилактики патологии придатков матки в дальнейшем [9]. Оба варианта являются симультанными вмешательствами для гистерэктомии. Профилактическая сальпингэктомия также выполняется в группе пациенток с приобретенной патологией маточных труб для увеличения эффективности вспомогательных репродуктивных технологий.
Сохранение тканей яичников может предотвратить появление симптомов менопаузы [10]. Влияние гистерэктомии на овариальный резерв остаётся спорным [5]. В литературе описаны как перманентные эффекты операции [11] и преходящее снижение овариального резерва [12], так и отсутствие влияния гистерэктомии на функцию яичников [13]. Одной из гипотез повреждающего действия гистерэктомии на овариальный резерв является нарушение обратных рецепторных связей после удаления миометрия и эндометрия, предполагая паракринный эффект матки [14]. Другим механизмом воздействия на овариальный резерв может быть циркуляторная ишемия яичников, возникающая в ответ на выключение кровоснабжения гонад по восходящей ветви маточной артерии [15], перерастяжение и тромбоз яичниковых сосудов воронко-тазовой связки [16].
Профилактическая сальпингэктомия и рак яичников
Удаление придатков матки в пременопаузе является единственной доступной стратегией снижения риска серозного рака яичников [8] у женщин группы высокого риска (при генетической нестабильности). У молодых пациенток удаление яичников с профилактической целью не всегда может быть оправданным. Неповрежденные гонады во время гистерэктомии являются гарантом эффективной профилактики снижения минеральной плотности костной ткани, долгосрочных рисков расстройств сексуальной, когнитивной и сердечно-сосудистой функций, а также частоты фатальных и не смертельных коронарных заболеваний сердца [17].
В 2001 году канадскими [18] и голландскими [19] патологами в области гинекологической онкологии впервые показаны «диспластические» изменения эпителия дистальных отделов маточных труб у женщин-носительниц BRCA 1/2. С 2007 года, наряду с гипотезой потери контроля опухолевого супрессора в развитии рака яичников, равноправной теорией является доказательство происхождения рака из дистального отдела маточных труб с наибольшим потенциалом злокачественной трансформации фимбриальных отделов [20]. S. Salvador и соавт. впервые в 2009 году предложено выполнение профилактической сальпингэктомии [21].
При высоком риске развития рака яичников (II патогенетический вариант) проведение профилактической сальпингэктомии может быть предложено молодым пациенткам в качестве операции, откладывающей проведение овариоэктомии до менопаузального возраста [8, 22]. Однако данный подход требует доказательной базы [23]. В 2011 году в Centre Oscar Lambret (Франция) профессором E. Leblanc и его коллегами инициировано проведение интервенционного исследования «радикальная фимбриэктомия для молодых женщин-носительниц мутации BRCA» (идентификатор NCT01608074, поиск на clinicaltrials.gov). В исследовании принимают участие пациентки с реализованной репродуктивной функцией в возрасте старше 35 лет, концентрацией ФСГ<20 МЕ/л и высоким риском развития рака яичников. Срок проведения исследования ограничен...
