Профилактика и лечение генитального герпеса у беременных и герпесной инфекции у новорожденных

Генитальный герпес (ГГ) - заболевание, передающееся половым путем и проявляющееся рецидивирующими поражениями половых органов. Возбудителями являются вирусы простого герпеса (ВПГ), преимущественно 2 типа, хотя за последние годы значительно возросла этиологическая роль вируса 1 типа. Распространенность ВПГ-инфекции у беременных достаточно высока. Риск развития герпеса у новорожденных, матери которых страдают ГГ, достаточно низок (3-5 %), но значительно повышается в случае, когда первый эпизод этого заболевания возникает у матери во время беременности. Подчеркивается, что некоторые формы неонатальной герпесной инфекции (диссеминированное поражение) характеризуются тяжелым течением с высокой смертностью. Рассматривается менеджмент ВПГ-инфекции у беременных женщин, направленный на предупреждение инфицирования новорожденного. Обсуждаются подходы к лечению неонатального герпеса. Отмечается, что в широкой медицинской практике для лечения беременных и новорожденных с ВПГ-инфекцией рекомендуется применять ацикловир.

Генитальный герпес (ГГ) – заболевание, передающееся половым путем и проявляющееся рецидивирующими поражениями половых органов. Возбудителями являются вирусы простого герпеса (ВПГ), преимущественно 2 типа, хотя за последние годы значительно возросла этиологическая роль вируса типа 1 [1–3]. Частота и распространенность заболевания значительно увеличились за последние 20 лет и продолжают расти. Только в США ВПГ-2 инфицировано не менее 50 млн человек и ежегодно диагностируется около миллиона новых случаев [4]. Генитальный герпес является самой распространенной инфекцией, передающейся половым путем в США и, по-видимому, во всем мире [5]. По подсчетам, клинические проявления ГГ наблюдаются примерно у 86 млн человек. [6]. Антитела к ВПГ в странах Западной Европы выявляются с частотой более 80 случаев на 100 тыс. населения, в США – около 200 на 100 тыс. [7].

В России с 1993 г. была введена обязательная регистрация ГГ. За 1993– 1999 гг. заболеваемость в целом по стране выросла с 8,5 до 16,3 случаев на 100 тыс. населения, а в Москве – с 11,0 до 74,8 и практически достигла уровня западно-европейских стран [7].

Эпидемиология генитального герпеса у беременных

Пик заболеваемости ГГ приходится на 20–40 лет. Значительную часть среди инфицированных составляют женщины детородного возраста и беременные. Следует отметить, что женщины даже при одинаковом количестве половых партнеров инфицируются чаще, чем мужчины [7].

Целенаправленные исследования свидетельствуют о том, что распространенность ВПГ-инфекции у беременных достаточно высока. Так, в исследовании Kulhanjian и соавт., обследовавших беременных женщин и их партнеров с помощью типоспецифического теста ELISA, серопозитивными оказались 33 % из 227 беременных женщин, а еще 10 % имели риск заражения от мужей [8].

Главными факторами, осложняющими своевременную диагностику и оказание медицинской помощи беременным с ГГ, являются отсутствие клинических проявлений заболевания и его атипичная манифестация. Например, в исследовании National Health and Nutrition Examination Survey III среди 22 % серопозитивных по ВПГ-2 пациентов клинические проявления имелись в анамнезе менее чем у 10 % [9]. Аналогичные данные были получены и в другом исследовании, включавшем 5 специализированных клиник по лечению заболеваний, передающихся половым путем. Специфические антитела к ВПГ-2 определялись у 40 % обследованных, однако почти 90 % из них диагноз ГГ ранее не ставился [10]. Классические симптомы заболевания, описанные в учебниках, наблюдаются лишь у 20 % серопозитивных больных [11].

Большинство беременных не подозревают о наличии у них инфекции, так как у иммунокомпетентных женщин она, как правило, не вызывает существенных изменений состояния здоровья в целом. Однако описаны случаи, когда заражение ВПГ в III триместре беременности приводило к развитию угрожающей жизни инфекции и летальным исходам [12, 13], причем у большинства этих женщин не было специфических признаков ГГ, а у многих отсутствовали и кожно-слизистые повреждения. При обследовании у них выявлялась лихорадка и значительное повышение уровня аминотрансфераз, не соответствующее увеличению уровня билирубина. Быстрое назначение ацикловира позволяло сохранить жизнь 100 % больных, однако у женщин, не получивших лечения или получивших его поздно, смертность достигала 63 %.

В зависимости от расы, возраста и сексуального анамнеза антитела к ВПГ-2 определяются в США у 25–70 % беременных женщин, клинические симптомы заболевания развиваются у 5 % [6, 14]. Данные о распространенности инфекции ВПГ-2 среди общей популяции женщин и беременных в разных регионах мира представлены в табл. 1.

Согласно результатам последних исследований, 2–4 % женщин инфицируются во время беременности [14, 16], что ассоциируется с более высоким риском бессимптомного выделения вируса, по сравнению со случаями, когда инфицирование происходит до беременности [9]. У женщин, инфицированных в период беременности, чаще наблюдается одновременное выделение вируса из вульвы и шейки матки [17]. Повышенная частота выделения вируса характерна для молодых женщин. В свою очередь, бессимптомное выделение вируса является фактором риска инфицирования новорожденных, для которых инфекция представляет большую опасность, чем для самих беременных [16].

Неонатальная герпесная инфекция

Риск развития герпеса у новорожденных, матери которых страдают рецидивирующей инфекцией ВПГ-2, достаточно низок (3–5 %) [7]. Однако он значительно повышается в случае, когда первый эпизод ГГ возникает у матери во время беременности [9, 18]. При инфицировании в III триместре заболевание развивается примерно у 40 % новорожденных [19]. К другим факторам риска инфицирования новорожденного относятся: низкий уровень материнских типоспецифических нейтрализующих антител, перешедших к плоду трансплацентарно, или местных антител, связывающих вирус непосредственно в генитальном тракте; инвазивные акушерские процедуры (амниотомия, наложение электродов на головку ...

!-->

И.М. Шугурова