Профилактика и лечение остеопороза у беременных

01.11.2013
1104

ФГБУ «Научный центр акушерсвта, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва

В статье представлены данные об обмене кальция в организме человека, особенностях метаболизма некоторых макроэлементов и витаминов во время физиологической и осложненной беременности с акцентом на повышении риска развития остеопороза (ОП) при приеме гепарина, глюкокортикостероидов. Основными препаратами лечения и профилактики ОП являются препараты кальция и витамина D, рекомендуются соблюдение диеты, занятия физкультурой и спортом.

Беременность – это очень важный период в жизни женщины, и от того, как будет протекать этот период, во многом зависит здоровье матери и ее будущего ребенка. В этот период в организме женщины происходят значительные изменения, в т. ч. и обменных процессов, необходимые для обеспечения возрастающих потребностей развивающегося плода: повышается потребность в эссенциальных микронутриентах, витаминах, макро- и микроэлементах, причем потребность в большинстве из них возрастает с увеличением срока гестации [1].

Недостаточное поступление биологически активных веществ может не только нарушать течение беременности, но и вызывать функциональные нарушения и различные патологические состояния у новорожденных. Так, нарушения минерального обмена во время беременности может приводить к развитию остеопении и остеопороза у матери, а у новорожденного – к недостаточной минерализации костной ткани.

Конечно, беременность не является причиной остеопороза. Остеопороз – многофакторное длительно развивающееся, прогрессирующее нарушение формирования скелета, которое характеризуется уменьшением костной массы, изменением микроархитектоники кости, впоследствии приводящее к повышению риска переломов [2].

Вероятность развития остеопороза у взрослого человека обусловлена возникновением дисбаланса между основными факторами, поддерживающими нормальное состояние костной ткани, скоростью резорбции кости, которая начинает увеличиваться после 30 лет, а также процессов ремоделирования. При нормальном функционировании организма ежегодно заменяется около 4–10 % общего объема кости и до 25 % трабекулярной костной ткани [3, 4].

Соотношение между резорбцией костной ткани и формированием новой регулируется ионами кальция, магния, цинка, фосфора, метаболитами витамина D, кальцитонином, паратиреоидным гормоном, простагландинами, цитокинами и другими факторами [5].

Важнейшим минеральным компонентом кости, определяющим жесткость и механическую прочность скелета, является кальций, точнее соли кальция, которые связаны с белками органического матрикса, состоящего из коллагеновых волокон и других белков, синтезируемых остеобластами, или белков, поступающих из крови [6, 7].

Механизмы положительного влияния кальция на кость многообразны. Кальций снижает скорость ремоделирования кости, способствует пролиферации и дифференцировке остеобластов, участвует в образовании и секреции инсулиноподобного фактора роста, запускает каскад процессов костного ремоделирования, вовлекая в него кальцитриол и ростовые факторы, оптимизирует костный метаболизм [8, 9]. В организме человека находится около 1000 г кальция, из них около 99 % содержатся в скелете в форме гидроксиапатита и 0,5–1,0 % находится во внеклеточной жидкости и мягких тканях.

Для усвоения кальция необходим магний, который является одним из 12 основных структурных химических элементов организма, и незаменимый элемент триады кальций–магний–фосфор, регулирующей костный обмен. Магний легче, чем кальций, усваивается и способствует проникновению последнего внутрь клетки, а также удержанию и сохранению кальция в костной ткани. Обмен кальция также тесно взаимосвязан с обменом фосфора, и вместе с кальцием соединения фосфора составляют основу твердого вещества кости. Необходимыми минералами для формирования костной ткани являются цинк и кремний [10, 11]. С минеральным обменом костной ткани тесно связан обмен витамина D, который существует в двух активных формах: эргокальциферол (витамин D2) и холекальциферол (витамин D3). Основная функция витамина D заключается в увеличении поступления кальция и фосфора в организм из кишечника и уменьшении потери этих веществ через почки. Витамин D запускает процесс синтеза белков, что в свою очередь способствует росту скелета, минерализации костей и зубов, укреплению мышц [10, 12].

Дефицит витамина D во время беременности может стать причиной врожденного рахита у новорожденных, рахита в младенческом возрасте, особенно если ребенок находится исключительно на грудном вскармливании. Прием витамина D во время беременности с профилактической целью приводит к повышению концентрации кальция в сыворотке новорожденных, увеличению их веса и роста на первом году жизни [13].

Известно, что характер и интенсивность костного ремоделирования также в значительной степени зависят от состояния гормонального баланса в организме, в т. ч. от уровня половых стероидов [14], что в значительной степени относится и к беременности.

Кальциевый гомеостаз в течение беременности – сложный процесс, который характеризуется отрицательным балансом костного метаболизма: увеличением уровня маркеров костной резорбции и снижением минеральной плотности костной ткани [15]. Статистически значимое увеличение уровня маркеров костной резорбции отмечается уже в ранние сроки гестации и достигает максимума к 38-й неделе [16, 17].

Высокая потребность в кальции в период беременности связана с формированием костной системы плода, которому ежедневно необходимо около 240 мг кальция. Кроме того, у беременных абсорбция кальция, его выделение с мочой приблизительно в два раза выше, чем у небеременных женщин, и в значительной мере зависит от возраста, числа родов, эндокринного статуса, особенностей питания, обмена веществ, наличия экстрагенитальной патологии и других факторов [11, 18], поэтому ежедневное поступление кальция должно составлять минимум 940 мг.

Во время беременности клинически значимая потеря костной массы встречается редко, но у многих женщин дефицит кальция может проявляться в виде парестезий, судорог, болей в костях, изменении походки в поздние сроки беременности, в нарушениях костной ткани зубов и др. Риск развития остеопороза повышается, если течение беременности осложнилось повышением артериального давления и преэклампсией [19], что обусловлено развивающимся при этой патологии нарушением кальций-фосфорного обмена и обмена витамина D. Эти изменения могут оказывать влияние на соответствующие виды обмена у плода и приводить к рождению детей с признаками гипокальциемии, гипофосфатемии, недостаточной минерализации костной ткани, склонности к рахиту или проявляться позднее – в период новорожденности [20].

Период лактации характеризуется значительным ростом потребности в кальции и высоким риском в отношении потери костной ткани и развития остеопороза. Длительность костного ответа зависит от длительности лактации, индивидуальных особенностей организма, продолжается приблизительно 3–6 месяцев и прекращается после завершения периода грудного вскармливания [11]. Во время беременности или лактации развитие остеопороза может быть обусловлено и приемом медикаментов, а также некоторыми заболеваниями, патологическими состояниями, особенностями диеты и отсутствием физических нагрузок.

Результаты наблюдений над лабораторными животными, а также результаты обследований больных людей доказали, что остеопороз может развиваться при длительном лечении гепарином [21, 22], при этом достоверное снижение минеральной плотности костной ткани наблюдается у 30 % пациентов, получающих гепарин более месяца [23].

В исследованиях на животных было показано, что нефракционированный гепарин вызывает дозозависимую потерю массы решетчатой кости вследствие снижения скорости формирования и увеличения резорбтивной активности костной ткани, находится длительное время в костной ткани, т. е. гепарин-ассоциированный остеопороз не является быстрообратимым состоянием [24]. В связи с этим для лечения и профилактики тромбозов у беременных, эмболии у женщин с искусственными сердечными клапанами в клинике невынашивания беременности рекомендуется назначать низкомолекулярный гепарин. При его применении риск развития остеопороза ниже, чем при назначении обычного гепарина [25], он не проникает через плаценту и не оказывает отрицательного действия на развитие плода и новорожденного [26]. Тем не менее длительное применение и нефракционированного гепарина, и низкомолекулярного гепарина также повышает риск развития остеопении и остеопороза.

Аналогичная ситуация наблюдается среди пациенток, принимающих глюкокортикостероиды. Гормональные препараты могут назначаться с целью подготовки и пролонгирования беременности, а при аутоиммунных нарушениях, особенно системной красной волчанке, антифосфолипидном синдроме и/или наличии антифосфолипидных антител, назначение нестероидных противовоспалительных, стероидных препаратов патогенетически обосновано. Как известно, одним из побочных эффектов применения этих препаратов является потеря костной ткани [27, 28]. При этом развитие остеопении и остеопороза возникает даже при применении глюкокортикостероидов в низких дозах [29]. Наибольшая потеря костной ткани наблюдается в первые шесть месяцев лечения [30]. В связи с этим женщинам, принимающим гепарин, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства в период подготовки и с конца I – начала II триместра беременности должен быть рекомендован прием кальция в обязательном порядке. При физиологически протекающей беременности с профилактической целью в те же сроки следует принимать препараты кальция, а также соблюдать богатую витаминами и минералами диету.

Основным физиологическим источником поступления кальция в организм являются пищевые продукты. Наибольшее количество кальция содержится в молоке, кисломолочных продуктах, рыбе, яйцах. Избыточное потребление белков, жиров, кофеина, алкоголя, фосфатов и оксалатов снижает биодоступность этого макроэлемента и может провоцировать повышенное высвобождение фосфора и кальция из костей [31, 32].

Из пищевых продуктов растительного происхождения высокое содержание кальция обнаружено в капусте брокколи, сельдерее, орехах, семенах, плодах съедобных растений, в сое, моркови, яблоках, морской капусте, но лидерами остаются сельдерей, миндаль и кунжут.

Для профилактики и лечения остеопороза широко применяется медикаментозное лечение, основная цель которого состоит в том, чтобы замедлить скорость потери кальция костями и повысить минеральную плотность кости. Арсенал средств для лечения остеопороза достаточно широк, но во время беременности не могут быть назначены бисфосфонаты, модуляторы эстрогеновых рецепторов, паратиреоидный гормон – эти препараты чаще назначают для лечения остеопороза у женщин старшей возрастной группы.

Беременным с физиологически протекающей беременностью, а также использующим для лечения гепарины, глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные и другие препараты, ежедневно следует употреблять кальций, магний, витамин D и другие необходимые для поддержания костной ткани микро- и макроэлементы. [33]. Это препараты кальция, в состав которых введен витамин D (Компливит кальций D3, Натекаль D3, Альфа D3 Тева, Остеомаг, препараты морского кальция), который способствует лучшему всасыванию кальция из кишечника, благодаря чему количество кальция в крови резко увеличивается. Высокая концентрация кальция в крови и препятствует его обратному выведению из костной ткани в кровь, и, соответственно, содействует его накоплению в костях. Средняя суточная потребность в кальции при беременности и лактации составляет 1200–1500 мг [11].

Кроме медикаментозного лечения профилактике остеопороза способствуют здоровый образ жизни, пребывание на свежем воздухе, регулярные занятия физической культурой, йогой с учетом срока и особенностей течения беременности. При соблюдении всех рекомендаций, правильно подобранного лечения значительно уменьшается риск возникновения остеопороза и его осложнений в последующей жизни, сохраняется возможность оставаться активными длительное время, получать здоровое и крепкое потомство.

Список литературы

  1. Ребров В.Г., Громова О.А. Витамины, макро- и микроэлементы. М., 2008. 960 с.
  2. Lirani-Galvão AP, Lazaretti-Castro M. Physical approach for prevention and treatment of osteoporosis. Arq Bras Endocrinol Metabol 2010;54(2):171–78.
  3. Huiskes R. Effects of mechanical forces on maintenance and adaptation of form in trabecular bone. Nature 2000;405(6787):704–06.
  4. Manolagas SC. Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanisms and implications for the pathogenesis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev 2000;21(2):115-37.
  5. Matsumoto T, et al.Regulation of osteoblast differentiation by interleukin-11 via AP-1 and Smad signaling. Endocr J 2012;59(2):91–101.
  6. Rizzoli R. et al.The role of calcium and vitamin D in the management of osteoporosis. Bone. 2008;42(2):246–49.
  7. Martin RM, Correa PH. Bone quality and osteoporosis therapy. Arq Bras Endocrinol Metabol 2010;54(2):186–99.
  8. Щеплягина Л.А., Моисеева Т.Ю. Кальций и кость: профилактика и коррекция нарушений минерализации костной ткани // Сonsilium Medicum 2003. Т. 5. № 6. C. 29–31.
  9. Hwang SY, Putney JW Jr. Calcium signaling in osteoclasts. Biochim Biophys Acta 2011;1813(5):979–83.
  10. Nieves JW. Osteoporosis: the role of micronutrients. Am J Clin Nutr 2005;81(5): 1232–39.
  11. Prentice A. Micronutrients and the bone mineral content of the mother, fetus and newborn. J Nutr 2003;133:1693–99.
  12. Cranney A. et al. Effectiveness and safety of vitamin D in relation to bone health. Evid Rep Technol Assess (Full Rep) 2007;(158):1–235.
  13. Delvin ЕЕ. Vitamin D supplementation during pregnancy: Effect on neonatal calcium homeostasis. J Pediatr 1986;109:328–34.
  14. Clarke BL, Khosla S. Female reproductive system and bone. Arch Biochem Biophys 2010;503(1):118–28.
  15. Black AJ. A detailed assessment of alterations in bone turnover, calcium homeostasis, and bone density in normal pregnancy. J Bone Miner Res 2000;15(3):557–63.
  16. Janakiraman V,et al. Calcium supplements and bone resorption in pregnancy: а randomized crossover trial. Аm J Prev Меd 2003; 24(3):260–64.
  17. More С. The effects оf pregnancy and lactation on hormonal status and biochemical markers of bone turnover. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003;106(2):209–13.
  18. Kalkwarf HJ, Specker BL. Bone mineral changes during pregnancy and lactation Endocrine 2002;17(1):49–53.
  19. Roberts JM. Nutrient involvement in preeclampsia J. Nutr 2003;133:1684–92.
  20. Cooper C, et al. Developmental origins of osteoporosis: the role of maternal nutrition Adv Exp Med Biol 2009;646:31–9.
  21. Ruiz-Irastorza G, et al. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update. Lupus 2002;11(10):680–82.
  22. Javier RM, et al. Drug-induced osteopathies. J Radiol 1999;80(7):709–13.
  23. Douketis JD. The effects of long-term heparin therapy during pregnancy on bone density Thromb Haemost 1996;75:254–57.
  24. Shaughnessy SG. Histomorphometric evaluation of heparin-induced bone loss after discontinuation оf heparin treatment in rats Вlооd 1999;93:1231–36.
  25. Le Templier G, Rodger МА. Heparin-induced osteoporosis and pregnancy. Сurr Opin Рulm Меd 2008;14(5):403–07.
  26. Deruelle Р, Coulon С.The use of low-molecular-weight heparins in pregnancy-how safe are they? Curr Opin Obstet Gynecol 2007;19(6):573–77.
  27. Bultink IE, et al.Inflammatory rheumatic disorders and bone Curr Rheumatol Rep 2012;14(3):224–30.
  28. Pereira RM, et al. Guidelines for the prevention and treatment of glucocorticoid-induced osteoporosis Rev Bras Reumatol 2012; 52(4):580–93.
  29. Rizzoli R, et al. Management of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. Calcif Tissue Int 2012;10:225–43.
  30. Sadat-All M. Osteoporosis prophylaxis in patients receiving chronic glucocorticoid therapy Ann Saudi Меd 2009;29(3):215–18.
  31. Stransky М, Rysava L. Nutrition as prevention and treatment оf osteoporosis Physiol Res 2009;58(Suppl 1):7–11.
  32. Peters BS, Martini LA. Nutritional aspects of the prevention and treatment of osteoporosis Arq Bras Endocrinol Metabol 2010;54(2): 179–85.
  33. Morris HA. Osteoporosis prevention--a worthy and achievable strategy. Nutrients 2010;2(10):1073–74.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: А.В. Ледина – к.м.н., врач поликлинического отделения; e-mail:ledina2003@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь