Профилактика и лечение поздних осложнений болезни Паркинсона

Поздние стадии болезни Паркинсона характеризуются изменением ответа на дофаминергическую терапию с формированием моторных флюктуаций и дискинезий, развитием выраженной автономной и когнитивной недостаточности. Риск развития моторных флюктуаций и дискинезий после начала терапии леводопой составляет 10% в год. Поэтому на поздних стадиях болезни Паркинсона необходимы модификация противопаркинсонической терапии с переходом на пролонгированные лекарственные формы, специфическое лечение имеющихся автономных и когнитивных расстройств. Целесообразна длительная терапия амантадином, что снижает вероятность и откладывает сроки развития деменции, способствует уменьшению выраженности моторных флюктуаций, оказывает антидискинетический эффект.

Болезнь Паркинсона (БП) – одно из наиболее распространенных нейродегенеративных заболеваний. Не менее 1% лиц старше 60 лет страдают БП [1]. Внедрение во второй половине ХХ в. в практику дофаминергических препаратов существенно изменило качество жизни пациентов с БП. В настоящее время для части пациентов возможны удовлетворительная компенсация двигательных расстройств, сохранение мобильности и способности к самообслуживанию, особенно на ранних стадиях заболевания. На фоне дофаминергической терапии (ДЕТ) значительно увеличилась продолжительность жизни больных. Как следствие – клиницисту в настоящее время все чаще приходится встречаться с поздними стадиями БП, лечение которых представляет значительные трудности.

Поздние стадии БП характеризуются изменением ответа на ДЕТ с развитием моторных флюктуаций и дискинезий. Значительной выраженности достигают некоторые немоторные симптомы БП: когнитивная дисфункция и автономная недостаточность. Изменение клинической картины и терапевтической эффективности противопаркинсонических препаратов (ППП) требует существенной модификации проводимого лечения, использования дополнительных медикаментозных и немедикаментозных методик.

Моторные флюктуации и дискинезии

Изменение терапевтического ответа на поздних стадиях БП заключается в появлении моторных флюктуаций и дискинезий. Указанные феномены всегда развиваются на фоне использования препаратов левоподы в виде монотерапии или в комбинации с другими препаратами [2, 3].

Моторные флюктуации – это значительные колебания выраженности двигательной симптоматики в течение суток от состояния относительной компенсации до существенной обездвиженности. Чаще всего по времени уменьшение подвижности связано со снижением в крови концентрации леводопы и, в таком случае закономерно наступают через определенный промежуток времени после приема очередной дозы препаратов (предсказуемые выключения). В других случаях не удается проследить какой-либо определенной временной связи между приемом лекарств и колебаниями выраженности двигательных симптомов (непредсказуемые выключения). Предполагается, что непредсказуемый характер выключений объясняется отличием между колебаниями концентраций леводопы в крови и в головном мозге. У части пациентов определенную роль играет также нарушение всасывания препаратов из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на фоне автономной недостаточности (см. ниже). Однако наибольшие неприятности пациентам доставляют внезапные выключения, которые по времени не связаны с приемом очередной дозы препаратов и происходят очень быстро – в течение нескольких минут. Иногда они длятся непродолжительное время и вновь сменяются быстрым улучшением двигательных функций [4, 5].

Под дискинезиями понимают различные гиперкинетические расстройства, которые возникают на фоне применения препаратов леводопы.

В зависимости от времени возникновения выделяют дискинезии пика дозы, дискинезии выключения и двухфазные дискинезии. Дискинезия пика дозы ассоциирована с максимальной концентрацией леводопы в крови. Обычно начинается через 1–2 часа после приема очередной дозы препарата и продолжается в течение нескольких часов. В типичных случаях дискинезия пика дозы представлена генерализованным хореическим гиперкинезом и атетоидными движениями, иногда в сочетании с дистонией. Следует сказать, что при легкой и умеренной степени выраженности дискинезия пика дозы переносится пациентом относительно спокойно, т. к. в значительно меньшей степени ограничивает двигательные возможности по сравнению с состоянием выключения. Дискинезия выключения развивается на фоне снижения концентрации леводопы в крови, часто в ночное или в раннее утреннее время – до приема первой дозы препаратов. Дискинезия выключения обычно представлена фокальной дистонией в стопе, которая сопровождается болью. Возможны и другие гиперкинетические феномены. Они регрессируют или по выраженности уменьшаются после приема очередной дозы ППП. Двухфазная дискинезия развивается на фоне небольшого повышения концентрации леводопы в крови, не достигающего терапевтического порога. Название «двухфазная» связана с тем, что гиперкинез отмечается дважды: первый раз – через короткое время после приема очередной дозы ППП и второй – в конце их действия, когда концентрация леводопы в крови вновь становится меньше терапевтического уровня. Как и дискинезия выключения, двухфазная дискинезия чаще всего представлена дистонией в нижней части тела, но иногда наблюдаются быстрые гиперкинезы [5, 6].

Риск развития моторных флюктуаций и дискинезий составляет 10% в течение первого года после начала ДЕП и достигает 50% после 5 лет специфического лечения. В течение жизни они развиваются у подавляющего большинства пациентов с БП, получающих специфическую терапию. К факторам риска возникновения указанных патологических феноменов относятся поздние стадии заболевания и более ранний возраст начала БП. Моторные флюктуации и дискинезии часто сочетаются, но могут наблюдаться порознь [7].

Главными причинами развития мотор...

В.В. Захаров