Профилактика и лечение тромботических осложнений у беременных, рожениц и родильниц

Своевременное и адекватное назначение антикоагулянтных препаратов в акушерстве – мультидисциплинарное направление, которое интенсивно развивается. Профилактика и терапия тромботических осложнений у беременных, рожениц и родильниц обсуждаются с позиции выбора препаратов, режима дозирования, возможности их замены и определения круга пациенток в различных клинических ситуациях. Низкомолекулярные гепарины сегодня служат препаратом выбора для профилактики и лечения венозных тромботических осложнений во время беременности и послеродовом периоде.

Актуальность

Проблема профилактики и терапии тромбозов у беременных, рожениц и родильниц остается одной из самых актуальных в современном акушерстве. Ей посвящено множество исследований, печатных работ, приказов и клинических рекомендаций. Разобраться в этом изобилии материалов практическому врачу бывает весьма непросто. С чем связан рост популярности данной темы в последнее время? Причин немало.

Прежде всего изменились пациентки, с которыми имеет дело акушер: они в большинстве своем стали старше, а значит, имеют существенно бо́льший груз экстрагенитальной патологии и бо́льшие риски тромботических осложнений [1]. Так, в развитых странах увеличение частоты сердечно-сосудистых заболеваний, относящихся к группе высокого риска реализации тромботических осложнений, у беременных коррелирует с увеличением возраста первой беременности, который колеблется между 28,8 и 31,1 года [2]. Еще большие сердечно-сосудистые риски, которые в западных странах служат главной причиной материнской смертности, возникают в позднем репродуктивном возрасте, особенно на фоне других соматических проблем (сахарный диабет, артериальная гипертензия, ожирение), которые сами по себе являются фактором риска тромбозов [3]. Кроме того, в мире увеличивается число больных врожденной соматической патологией, достигающих детородного возраста, и женщин, для которых возможность выносить беременность появилась только с развитием новых медицинских технологий (протезированные пороки, коррекция обменных нарушений, вспомогательные репродуктивные технологии) – все они также относятся к группе высокого тромботического риска и нередко получают антитромботическую терапию пожизненно [4].

Следующая причина актуальности обсуждаемой темы – увеличение числа пациенток, для которых необходимость антикоагулятной терапии (АКТ) во время беременности и после родов очевидна в связи с генетически детерминированными (например, мутация фактора V и гена протромбина) и приобретенными (антифосфолипидный синдром) изменениями системы гемостаза, ведущими к гиперкоагуляции. Они также относятся к категории высокого тромботического риска [5–7].

Еще одна группа пациенток, в отношении которых обсуждается целесообразность АКТ, – женщины с проблемой невынашивания беременности, однако в настоящее время этот вопрос остается дискутабельным [8].

Беременность сама по себе – гиперкоагуляционное состояние с повышенным уровнем тромбоэмболий, преимущественно тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и тромбоза глубоких вен. На сегодняшний день ТЭЛА является одной из ведущих причин материнской смертности в мире [9]. Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у беременных в структуре материнской заболеваемости и смертности достигает 4,7 на 100 тыс. рожденных живыми детей и продолжает расти во всем мире [10]. Многочисленные клинические факторы риска (тромбофилии, водный и электролитный дисбаланс, ожирение, возраст старше 35 лет и пр.) могут внести свой вклад в 5-кратное увеличение риска ВТЭО у беременных [11]. К исходному уровню (как до беременности) система гемостаза у родильниц возвращается только через 6 недель после родоразрешения, хотя все больше исследований описывают сохранение состояния гиперкоагуляции до 180 дней постнатального периода [12].

Таким образом, постоянный рост числа беременных высокого риска с ВТЭО и высокой вероятностью неблагоприятного исхода делает очевидной необходимость АКТ. Для понимания «кому», «когда» и «в каких дозах» она ...

Н.А. Габитова