Профилактика и терапия бронхолегочной дисплазии: на чем основаны доказательства эффективности?

Совершенствование методов выхаживания новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела приводит к увеличению их выживаемости и появлению все большего числа детей с бронхолегочной дисплазией. В статье приводятся современные рекомендации по профилактике и терапии бронхолегочной дисплазии, основанные на результатах рандомизированных клинических исследований.

Внедрение современных перинатальных технологий, широкое использование методов интенсивной терапии в лечении недоношенных новорожденных детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ, ЭНМТ), привели к существенному увеличению выживаемости данной категории детей. По мере снижения неонатальной смертности детей с ОНМТ и ЭНМТ все большее влияние на прогноз жизни и здоровья таких детей оказывает бронхолегочная дисплазия (БЛД).

Рекомендации по выбору методов диагностики, профилактики и лечения БЛД основаны на результатах многоцентровых рандомизированных клинических исследований (РКИ). Использованные уровни доказательности и степени рекомендаций представлены в табл. 1 и 2.

Направленность фармакологических воздействий при БЛД обусловлена наличием у больных персистирующего отека легких, гипертрофии гладких мышц бронхов и бронхиальной гиперреактивности, воспалительного процесса в легких, а также постоянным действием повреждающих факторов и течением процессов репарации. БЛД трудно поддается лечению, поэтому особое внимание должно быть направлено на ее профилактику.

Эффективность ряда патогенетически обоснованных вмешательств в отношении детей с БЛД не подтверждается с позиций доказательной медицины (любые антенатальные вмешательства, диуретики, закрытие открытого артериального протока, антиоксиданты, оксид азота, питание, ограничение жидкости, кромоны), поэтому ниже они не рассматриваются.

Ранний СPAP/методика INSURE

Тактика раннего начала проведения постоянного положительного давления в дыхательных путях (СРАР; continious positive airway pressure) и селективного введения сурфактанта может быть более эффективной, чем рутинное проведение профилактики детям, несколько снижающее необходимость интубации; также в группе СРАР отмечена более низкая частота смерти или БЛД [1–3]. Проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) можно избегать при использовании техники INSURE (Intubate – Surfactant – Extubate to CPAP). В РКИ было показано, что применение данной техники снижает потребность в ИВЛ и частоту последующего развития БЛД [4, 5] (B). Более доношенным новорожденным часто может быть выполнена экстубация с переводом на CPAP или на назальную вентиляцию с перемежающимся положительным давлением (NIPPV – nasal intermittent positive pressure ventilation) сразу после введения сурфактанта, при этом необходимо оценить переносимость данной процедуры для каждого новорожденного [6] (B).

Искусственная вентиляция легких

Продолжительность ИВЛ следует минимизировать, чтобы максимально снизить ее повреждающее действие на легкие [6] (В).

Стратегия обеспечения синхронизированной ИВЛ с целевым дыхательным объемом представляется наиболее эффективной тактикой предотвращения смертности и БЛД у новорожденных детей, находящихся на ИВЛ [7, 8]. Следует использовать вентиляцию с целевым дыхательным объемом, т.к. это сокращает продолжительность вентиляции и снижает частоту развития БЛД [6] (А). При прекращении ИВЛ целесообразно допустить некоторую степень гиперкапнии при рН выше 7,22 [6] (В). Следует избегать гипокапнии, т.к. она связана с повышенным риском БЛД и перивентрикулярной лейкомаляцией [6, 9] (В).

Контроль оксигенации

Избыточное воздействие дополнительного кислорода на недоношенных детей четко связано с развитием ретинопатии недоношенных (РН) и БЛД. В многоцентровом РКИ STOP-ROP (Supplemental therapeutic oxygen for prethreshold retinopathy ofprematurity), в котором 650 недоношенных детей с РН хотя бы на одном глазу рандомизировались по уровню сатурации кислорода (SatO2) 96–99 и 89–94%, было показано, что у детей с более высоким уровнем SatO2, хотя и отмечалась тенденция к более слабому прогрессированию РН, чаще отмечались пневмонии, обострения БЛД (13,2 и 8,5%) в возрасте до 3 лет [10] (В). Недостатки более высокого уровня SatO2 были также выявлены в многоцентровом перспективном австралийском исследовании BOOST у 358 недоношенных младенцев, родившихся до 30-й недели гестации, кислородзависимых в 32 недели постконцептуального возраста (ПКВ) и рандомизированных по SatO2 91–94 и 95–98%. Дети II группы на протяжении более длительного времени требовали дополнительного кислорода (40 и 17,5 суток). Большее число детей II группы были кислородозависимыми в 36 недель ПКВ (64 и 46%) и дома (30 и 17%) [11] (В). Вместе с тем при рандомизации детей в группы с целевой SatO2 85–89% или 91–95% было показано, что в группе детей с низкими значениями целевой SatO2 частота РН среди выживших пациентов была в 2 раза ниже, однако риск смертности был на 4% выше [12]. Промежуточный мета-анализ данных 2631 младенца, включивший данные детей из Великобритании, Австралии и Новой Зеландии в исследованиях BOOST II, подтвердил полученные результаты, несмотря на то что увеличение смертности было выявлено только среди детей, рожденных на сроке до 27 недель гестации [13]. Таким образом, у недоношенных детей, получающих кислород, целевой диапазон SatO2 должен находиться в пределах 90–95% [4] (В). После введения сурфактанта следует избег...

Д.Ю. Овсянников, д.м.н., А.М. Болибок