Профилактика кровотечений в последовом и раннем послеродовом периоде. Активная или выжидательная тактика?

Изучены современные данные литературы, посвященной тактике ведения родов для профилактики кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах. При выжидательной тактике предусмотрено естественное течение родов и раннего послеродового периода. Активная тактика отличается применением утеротонических препаратов, пережатием и пересечением пуповины в течение 1 мин после рождения ребенка, применением мероприятий для быстрого рождения последа с последующим массажем матки. Результаты систематических обзоров рандомизированных клинических исследований убедительно показали, что активная тактика ведения, в первую очередь применение утеротоников, способствует снижению величины кровопотери, частоты послеродовых кровотечений и продолжительности 3-го периода родов. В настоящее время в литературе нет единого мнения о преимуществах введения утеротоника до или после рождения последа, а также оптимального времени для пережатия пуповины с позиций профилактики кровотечений. Активная тактика ведения может сопровождаться рядом побочных эффектов и осложнений. Однако частота осложнений низкая, а степень выраженности побочных эффектов обычно не имеет выраженного клинического значения. Активная тактика ведения является эффективным методом снижения кровопотери в последовом и раннем послеродовом периодах.

Послеродовые кровотечения по-прежнему остаются актуальной проблемой современного акушерства. На их долю приходится около 25% материнской смертности [1, 2, 22].

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определяет послеродовое кровотечение (первичное)
как кровопотерю 500 мл и более в течение первых 24 ч после родоразрешения. Кровопотеря 1000 мл
и более представляет собой массивное послеродовое кровотечение. Наиболее частой причиной патологической кровопотери после рождения ребенка является нарушение сократительной способности матки (гипоатонические кровотечения) – около 70%. Травматические повреждения мягких тканей родового канала являются причиной кровотечения почти в 20% наблюдений. Еще 10% обусловлены нарушениями процессов отделения и выделения плаценты. Наконец около 1% приходится на коагулопатические кровотечения [4, 22].

Считается, что в большинстве наблюдений материнская смертность при послеродовом кровотечении предотвратима [17]. В связи с этим большое внимание уделяется разработке превентивных мероприятий. Однако, несмотря на проводимые меры профилактики, в последние годы отмечен рост
частоты послеродовых кровотечений. Так, по данным W.M. Callaghan и соавт. [7], с 1994 по 2006 г.
частота послеродовых кровотечений в США выросла на 26%, особенно заметно увеличилась частота
гипотонических кровотечений (на 50%). Примерно такую же динамику роста послеродовых кровотечений с 1994 по 2002 г. (на 28,9%) зафиксировали в своем исследовании C.A. Cameron и соавт. [8].

В современном акушерстве по-прежнему остается актуальной проблема профилактики послеродовых кровотечений. На протяжении последних лет опубликовано значительное количество работ, посвященных разработке и обоснованию активной тактики ведения 3-го периода родов как методу профилактики послеродовых кровотечений.

Основным принципом активной тактики ведения последового и раннего послеродового периода
является учащение и усиление маточных сокращений после рождения ребенка и плаценты. В зависимости от набора профилактических мер существуют разные модификации активной тактики
ведения последового периода родов.

Большинство исследователей к данной тактике относят [3, 10, 11, 16, 20]:
• профилактическое введение утеротонических препаратов во время или сразу после рождения ребенка (или плаценты);
• пережатие и пересечение пуповины сразу после рождения ребенка (или через 1 мин);
• быстрое рождение плаценты путем контролируемых тракций за пуповину после начала сокращений матки.

В рекомендациях ВОЗ по предупреждению послеродовых кровотечений активная тактика ведения 3-го периода родов состоит из назначения утеротонического препарата вскоре после рождения
ребенка, отложенного пережатия пуповины, рождения плаценты путем контролируемых тракций
за пуповину с последующим массажем матки [22]. Выжидательная (физиологическая, консервативная) тактика включает наблюдение за естественным течением последового периода: появлением признаков отделения плаценты и спонтанным рождением последа под действием силы тяжести или со стимуляцией сосков женщины [9, 12]. Ее применение обосновывают стремлением максимального приближения к естественно...

Баев О.Р.