Профилактика ротавирусной инфекции: путь расширения региональной программы вакцинации тюменской области

09.09.2016
520

1 ГБОУ ВПО «Тюменский ГМУ» Минздрава России, Тюмень; 2 Департамент здравоохранения Тюменской области; 3 Управление Роспотребнадзора по Тюменской области; 4 ГБУЗ ТО «Областная инфекционная клиническая больница», Тюмень; 5 ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва; 6 ММАУ «Городская поликлиника № 8», Москва; 7 ММАУ «Городская поликлиника № 5», Москва; 8 ММАУ «Городская поликлиника № 13», Москва; 9 Департамент здравоохранения Администрации г. Тюмени

Статья посвящена результатам анализа эпидемического процесса острых кишечных инфекций в Тюменской области по данным официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора 1993–2014 гг. С учетом высокой контагиозности ротавирусной инфекции (РВИ) с целью снижения заболеваемости РВИ у детей раннего возраста и предупреждения летальности была разработана программа вакцинопрофилактики РВИ. Специфическая профилактика РВИ пентавалентной живой вакциной РотаТек в комбинации с другими рекомендованными региональным календарем прививок средствами была проведена 1000 детей. Сравнительный анализ заболеваемости РВИ и у детей 1–2 лет жизни в детских поликлиниках, где реализовывалась программа профилактики, показал нисходящий тренд в период сезонного подъема инфекции. Продемонстрирован высокий профиль безопасности и эффективности программы иммунизации с применением РотаТек.

Введение

В России общая заболеваемость острыми кишечными инфекциями (ОКИ) традиционно остается на высоком уровне и устойчиво занимает 3–4-е места среди всех инфекционных заболеваний у детей. Лидирующее место в структуре ОКИ у детей до 5 лет остается за ОКИ вирусной этиологии. По оценкам экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), практически каждый ребенок в течение первых трех–пяти лет жизни переносит ротавирусную инфекцию независимо от расы и социально-экономического статуса. Ротавирусная инфекция проявляется триадой симптомов: гипертермия, рвота и диарея. Катаральные явления у 70% больных с первых дней заболевания могут предшествовать клинике гастроэнтерита. Для тяжелой формы характерны выраженные симптомы токсикоза, гемоциркуляции, в генезе которых наряду с токсическим воздействием существенное значение имеет дегидратация. Ежегодно ротавирусы вызывают в мире более 137 млн случаев инфекционных диарей, из которых до 592 тыс. заканчиваются летально. ВОЗ рекомендует включение вакцинации против ротавирусной инфекции (РВИ) в календари иммунизации всех стран мира.

На сегодняшний день уже 80 стран мира проводят массовую вакцинацию детей первых месяцев жизни в рамках национальных программ иммунизации. В РФ за последние 15 лет этиологическая расшифровка вирусных кишечных инфекций значительно улучшилась, о чем свидетельствует рост показателей заболеваемости населения РВИ более чем в 10 раз (с 3,2 на 100 тыс. населения в 1993 г. до 72 – в 2011-м). В одном из первых исследований, проведенном в 1986–1991 гг., было показано, что ротавирус выделялся как этиологический фактор у 60% детей и 40% взрослых. Ротавирусы остаются ведущей при-чиной гастроэнтеритов у детей младше 5 лет во всем мире.

Материал и методы

Изучение эпидемического процесса ОКИ в Тюменской области проведено по данным официальной учетной и отчетной документации Управления Роспотребнадзора по Тюменской области за 1993–2014 гг. Сбор клинического материала от пациентов с ОКИ в период с декабря 2005-го по декабрь 2007 г. и в 2008–2009 гг. для молекулярно-генетического тестирования проводился в ГЛПУ «Тюменская областная инфекционная клиническая больница». Детекция ротавирусного антигена в фекалиях больных с применением иммуноферментного анализа проведена с использованием тест-систем для выявления антигена ротавируса группы А «Рота-Антиген» и «Ротавирус-антиген-ИФА-БЕСТ» на планшетном иммуноферментном анализаторе. Использовались тест-системы для одноэтапного качественного определения ротавирусного антигена «Рота Стик R-5178» с уровнем порога концентрации 1×106 вирусов/мл.

Для детекции нуклеиновых кислот возбудителей ОКИ молекулярно-генетическим методом и выборочного типирования ротавирусов группы А пробы фекалий забирались в соответствии с Методическими указаниями (МУ) 1.3.194-03 «Организация работы при исследованиях методом ПЦР материала, инфицированного микроорганизмами I–II групп патогенности» и МУ 4.2.2039-05 «Техника сбора и транспортирования биоматериалов в микробиологические лаборатории» и исследовались в лаборатории Референс-центра по мониторингу кишечных инфекций ФГУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Проблема РВИ в регионе

С 1995 г. в Тюменской области суммарно было зарегистрировано 176 973 случая ОКИ (в среднем 9832 случая в год; минимальное число случаев – 7462 в 1997 г., максимальное в 2007 г. – 11 133). В последние годы заболеваемость ОКИ в регионе держится на стабильно высоком уровне (рис. 1). Средний многолетний показатель заболеваемости ОКИ составил 713,9±3,82‰оо с выраженной тенденцией к росту (Тпр=+8,29; р<0,01); средний показатель заболеваемости ОКИ неустановленной этиологии составил 493,19±2,71‰оо (р<0,01) с выраженной тенденцией к росту (Тпр=+8,56; р<0.01). Заболеваемость ОКИ установленной этиологии (средний показатель – 261,3±1,67‰оо) имеет также выраженную тенденцию к росту (Тпр=+7,58; р<0,01). В многолетней динамике заболеваемости ОКИ в Тюменской области отмечаются подъемы с интервалом в 3–4 года (рис. 2). До 1995 г. заболеваемость РВИ в Тюменской области была спорадической и регистрировалась на уровне 2,4–2,6 на 100 тыс. населения; в 2001 г. показатель возрос до 8,8‰оо. В 2002 г. заболеваемость РВИ достигла 40,2 на 100 тыс. населения; в 2003–2004 гг. составила 50,6–64, в 2010 г. был максимальный показатель – 391,1‰оо.

В 2013 г. 82% в структуре ОКИ установленной этиологии составила РВИ (в 2011 г.– 87,5%). Удельный вес детей, заболевших РВИ (рис. 3), составил 85% (в 2012 г. – 82%). Темп прироста РВИ в Тюменской области составил +15,4%, в 2005–2011 гг. – +58,7%. Интенсивность эпидемического процесса в городах области была в 3,75 раза (106,35‰оо) выше, чем в сельской местности (28,39‰оо). Темп прироста РВИ в Тюменской области составил +15,4%, в 2005–2011 гг. – +58,7%. В РФ такого эксплозивного роста РВИ не было, с 2002 г. уровень РВИ вырос в 2,5, в Тюменской области – в 9,8 раза. Интенсивность эпидемического процесса в городах области была в 3,75 раза (106,35‰оо) выше, чем в сельской местности (28,39‰оо); Тпр=+36,5% и +13,0% соответственно. Соотношение заболеваемости РВИ и прочими ОКИ установленной этиологии в Тюменской области колебалось от 1:208 (2000) до 1:0,97 (2011), в т.ч. от 1:68,3 (1995) до 1:1,04 (2004) в городской местности и от 0 до 1:509,7 (2003) в сельских районах области.

В промышленно развитых Тюменском и Тобольском районах и в Тюмени среднемноголетний показатель РВИ статистически значимо превышал среднеобластной.

Среднемноголетний показатель заболеваемости среди детей до 14 лет колебался от 0,94 (1994) до 136,2‰оо (2010) и превышал заболеваемость у лиц старше 14 лет в 2,9 раза. Темп прироста заболеваемости в этой группе также был выше в 10,4 раза. В группе детей до 1 года среднемноголетний уровень заболеваемости составил 45,8‰оо. Заболеваемость организованных детей 1–2 лет была в 1,6 раза ниже, чем в этой группе в целом, а заболеваемость детей 3–6 лет в целом и среди детей этого возраста, посещавших детские дошкольные учреждения, не различалась (показатели 6,5 и 6,6‰оо соответственно) и была ниже показателей двух этих групп детей 1–2 лет в 5,9 и 3,7 раза соответственно (см. таблицу). К группам риска по заболеваемости РВИ относятся прежде всего дети до года и 1–2 лет. Дети в возрасте 1–2 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, в 1,6 раза менее подвержены риску заражения по сравнению с этой группой детей в целом (рис. 4). Уровень заболеваемости РВИ населения Тюменской области определялся распространением этой инфекции среди детей. Динамика заболеваемости РВИ у детей до 14 лет имела более выраженную интенсивность (наибольшие показатели у детей были в 3,5 раза выше, чем у взрослых). Однако темп прироста заболеваемости у детей был значительно ниже, чем у взрослых (соответственно +16,5 и +171,4%).

В Тюменской области тенденция к росту РВИ среди детей мало отличалась от показателей в РФ (Тпр=+19, 41%; р<0,01). Внутригодовая динамика РВИ в Тюменской области характеризуется зимне-весенним подъемом (февраль–апрель). Минимальные показатели имели место в июне–сентябре, в декабре начинался рост заболеваемости, который приближался к среднегодовому показателю.

Распространенность серотипов ротавируса в регионе

В 2001–2011 гг. исследовано 36 834 пробы фекалий больных ОКИ, госпитализированных в инфекционную больницу. Ротавирусный антиген обнаружен в 16 766 (45,5±0,25%) пробах. Частота обнаружения ротавирусного антигена у детей и взрослых с ОКИ, госпитализированных в стационар, – 49,58±0,31% и 35,1±0,52% соответственно. В 2006–2007 гг. для более полной этиологической расшифровки ОКИ молекулярно-генетическим методом (ПЦР) протестировано 895 проб фекалий от пациентов, госпитализированных в инфекционную больницу Тюмени, в 634 (70,83±1,43%) из которых обнаружены РНК и/или ДНК вирусов или бактерий. Среди вирусов на долю ротавирусов группы А приходилось 40,2±2,27% в 2006 г. и 32±2,1% в 2007-м, 261 (29,16±1,52%) пробаматериала, исследованного методом ПЦР, осталась нерасшифрованой. В 88 (9,83±0,9%) исследованных образцах обнаружено более двух возбудителей. Сочетание двух вирусов было выявлено в 44 (50%) пробах, наиболее часто встречались сочетания ротавируса А с норовирусом 2-го типа – 22,98±4,5%, ротавируса А с астровирусом – 11,41±3,4%; выделение более одного бактериального патогена отмечено в 7 (8%) образцах, из которых в 5 случаях было сочетание кампилобактера с патогенными энтеробактериями (сальмонеллами или шигеллами).

При территориальном анализе интенсивности эпидемического процесса РВИ и климатообразующих факторов в Тюменской области установлено, что высокие показатели заболеваемости регистрируются на северных территориях (лесная зона) с более низкими показателями температуры, влажности воздуха и инсоляции по сравнению с более южными (лесостепь). Напротив, наивысший подъем температуры воздуха, увеличение числа осадков и уровня инсоляции совпадали с наименьшими среднемесячными показателями. Важным фактором прогностической оценки эффективности иммунопрофилактики РВИ применяемыми вакцинными препаратами является изучение генетического состава циркулирующих ротавирусов группы А. С этой целью в 2008–2009 гг. референс-центром (ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора, Москва) при изучении генетического состава 327 изолятов ротавирусов группы А, выделенных из образцов проб фекалий от пациентов с ОКИ различных территорий России, выявлены доминирующие [P]G типы. Наибольшее распространение имели следующие типы ротавирусов: в 2008 г. – G4[P]8 (43,59±3,56%), G1[P]8 (22,05±2,97%), G2[P]4 (7,69±1,9%), G3[P]8 (6,6±1,77%). В 2009 г. отмечено увеличение числа ротавирусов генотипа G4[P]8 (54,54±4,33%) и снижение ротавирусов других генотипов G1[P]8 (21,96±3,6%), G2[P]4 (1,51±12,19%), G3[P]8 (2,27±1,16%). Ретроспективный анализ генетического состава ротавирусов группы А из образцов, собранных в 2005–2007 гг., показал, что основными генотипами ротавирусов группы А, встречающимися в различных городах РФ, в 2006–2007 гг. оказались P[8]G1 (44,85±2,41%), P[8]G4 (40,0±2,37%), P[8]G3 (6,6±1,2%), P[4]G2(8,54±1,35%). За изучаемый период наблюдались годичные и территориальные различия в распределении доминирующих [P]G типов ротавирусов группы А. Установлена частота встречаемости наиболее распространенных [P]G типов ротавирусов группы А на различных территориях РФ. Зарегистрированы нетипирующиеся штаммы ротавирусов как по P-, так и по G-типам среди детей, и по P-типу среди взрослого населения. При тестировании 145 штаммов ротавирусов группы А из фекалий, собранных в Тюмени в 2005–2009 гг., установлено, что доминирующим генотипом был G1P[8] (74,5±3,61%), на втором и на третьем местах по частоте выделения находились G4P[8] (13,8±2,86%) и G3P[8] (6,9±2,1%). Обращает внимание изменение удельного веса генотипов за 4 года наблюдения, смена доминирующего генотипа, появление новых генетических вариантов ротавирусов группы А, не типирующихся по G-типу. Поэтому необходимо постоянное слежение за их генетическим разнообразием на контролируемой территории. К группам риска по заболеваемости РВИ относятся прежде всего дети до 1 года и до 2 лет. Дети в возрасте 1–2 лет, посещающие детские дошкольные учреждения, в 1,6 раза менее подвержены риску заражения по сравнению с этой группой детей в целом. Динамика заболеваемости РВИ детей до 14 лет имела более выраженную интенсивность (наибольшие показатели у детей были в 3,5 раза выше, чем у взрослых). Внутригодовая динамика РВИ в Тюменской области характеризуется зимне-весенним подъемом (февраль–апрель).

Программа специфической профилактики РВИ

С учетом высокой контагиозности РВИ, широкой ее распространенности, отсутствия специфических средств лечения, а также возможности неблагоприятных последствий эффективным средством борьбы с этой инфекцией в современных условиях следует считать ее специфическую иммунопрофилактику. В 2014 г. в Тюмени с целью снижения заболеваемости РВИ у детей раннего возраста и предупреждения летальности была разработана программа вакцинопрофилактики РВИ.

Проблема профилактики РВИ связана не только с высокой заболеваемостью РВИ, но и с уровнем заболеваемости ОКИ, отсутствием специфической профилактики у взрослых, внутрибольничными инфекциями в соматических и хирургических стационарах в зимнее время, профилактикой осложнений РВИ, связанной как с поражением желудочно-кишечного тракта, так и с внекишечными нарушениями. Программа предусматривала вакцинацию пентавалентной живой вакци-ной РотаТек, зарегистрированной в России в 2012 г. РотаТек содержит пять основных серотипов ротавируса, распространенных по всему миру, в т.ч. в России, которые служат причиной развития ротавирусных гастроэнтеритов у детей. Вакцина предназначена для иммунизации детей в возрасте от 6 до 32 недель, в т.ч. недоношен-ных.

Эффективность и безопасность вакцины изучались в крупнейшем в истории вакцин исследовании REST, включившем более 68 тыс. детей. Вакцина показала высокую эффективность в отношении снижения числа госпитализаций по поводу ротавирусного гастроэнтерита, вызванного серотипами G1 (95%), G3 (93%), G4 (89%) и G9 (100%). В целом в рамках клинических исследований эффективность вакцины РотаТек в отношении снижения тяжелых форм РВИ составила 94%. Аналогичные результаты получены и в странах, внедривших вакцину в национальные календари иммунизации. Так, по данным американских исследователей, после начала массовой иммунизации против РВИ эффективность вакцины РотаТек в профилактике ротавирусного гастроэнтерита любой тяжести составила 68–75%, в отношении тяжелой формы – 100%, уровень госпитализации пациентов со среднетяжелыми и тяжелыми формами ротавирусного гастроэнтерита также значительно снизился – на 86%.

В странах Европы вакцинация снижала частоту тяжелых форм ротавирусного гастроэнтерита на 81–100%, РВИ любой тяжести – на 68–87%.

В 2014 г. в Тюменской области стартовала Программа профилактики РВИ детей раннего возраста. Перед стартом данной программы кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО ТюмГМА МЗ РФ были проведены следующие мероприятия:

  1. Разработка обоснования внедрения программы вакцинации против РВИ для Департамента здравоохранения Тюменской области.
  2. Создание информационного поля для педиатров, врачей-инфекционистов (научно-практические конференции, образовательные мероприятия для врачей и медсестер поликлиник, совещания с администраторами детских поликлиник).
  3. Разработка нового варианта региональной программы вакцинации детей, иллюстрирующего всю необходимую информацию для родителей, включая график вакцинации.

В соответствии с программой вакцинация проходила в три этапа перорально. Первая доза вводилась детям от 8 до 12 недель жизни, две последующие – друг за другом с интервалом в 4 недели. В 2014 г. специфическая профилактика РВИ была проведена 1000 (3000 доз) детям города. Дети получали вакцину РотаТек в комбинации с другими рекомендованными региональным календарем прививок вакцинами. Вакцинация показала хорошую переносимость, было отмечено несколько поствакцинальных реакций, описанных в инструкции: в 5 случаях у вакцинированных детей отмечено сочетание повышения температуры до 37,5˚ и однократного жидкого стула в течение 2 дней на введение 1 дозы вакцины, у 1 вакцинированного наблюдалась водянистая диарея до 5 раз, купировавшаяся в течение 3 дней.

У детей, вакцинированных в соответствии с программой вакцинации, в течение 6 месяцев наблюдения случаи РВИ не регистрировались. Сравнительный анализ заболеваемости РВИ и ОКИ у детей 1–2 лет жизни в детских поликлиниках, где реализовывалась программа профилактики РВИ и, соответственно, где не проводилась специфическая профилактика РВИ, показал нисходящий тренд в период сезонного подъема инфекции (рис. 5). Среди госпитализированных по поводу РВИ детей 1–2 лет в аналогичный период был всего лишь один привитый против РВИ. Госпитализации по поводу любых ОКИ были в 4 раза меньше в группе вакцинированных против РВИ по сравнению с непривитыми (рис. 6).

Заключение

  1. РВИ представляет серьезную угрозу для здоровья детей и взрослых. Структура заболеваемости населения ОКИ в Тюменской области за многолетний период характеризуется снижением удельного веса ОКИ неустановленной этиологии, увеличением доли РВИ.
  2. Особенностями эпидемического процесса РВИ в Тюменской области являются эксплозивный рост заболеваемости в 9,8 раза, тогда как в РФ – в 2,5 раза; группы риска – дети первого года жизни и дети до трех лет, заболеваемость которых в 54 раза выше по сравнению со взрослым населением.
  3. Специфическая профилактика с использованием вакцины позволяет предотвращать тяжелые симптомы и возможные осложнения РВИ.
  4. В России доступна пентавалентная вакцина против РВИ РотаТек, содержащая в своем составе антигены 5 наиболее распространенных в России и в мире серотипов ротавируса. Во многих странах был отмечен выраженный эффект в виде снижения заболеваемости, частоты госпитализаций и/или смертности после включения ротавирусной вакцины в программы иммунизации.
  5. Продемонстрирован высокий профиль безопасности и эффективности программы иммунизации с применением пентавалентной живой вакцины РотаТек в Тюмени.
  6. ВОЗ рекомендует включение оральной ротавирусной вакцины во все национальные программы независимо от экономического уровня развития страны. При этом необходимо добиваться максимального охвата вакцинируемой когорты. Для достижения эффекта в популяционных масштабах необходимо вакцинировать не менее 80% новорожденных.
  7. Рекомендуется продолжить программу специфической вакцинопрофилактики против РВИ с увеличением охвата детей первых месяцев жизни и в других районах города.

Список литературы

1. Иванова Г.Н. Эпидемиологические аспекты и этиологическая расшифровка острых кишечных инфекций вирусной этиологии (по материалам Тюменской области), Дисс. канд. мед. наук. 2013.

2. Staat M.A., Payne D.C., Donauer S., Weinberg G.A., Edwards K.M., Szilagyi P.G., Griffin M.R., Hall C.B., Curns A.T., Gentsch J.R., Salisbury S., Fairbrother G., Parashar U.D. Effectiveness of the pentavalent rotavirus vaccine against severe disease. Pediatrics. 2011;128(2):267–74.

3. Wang F.T., Mast C.T., Glass R.J., Loughlin J., Seeger J.D. Effectiveness of the pentavalent rotavirus vaccine in preventing gastroenteritis in the United States. Pediatrics. 2010;125(2):e208–13.

4. Cortese M.M., Parashar U.D. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2009;58(RR-2):1–25.

5. Vesikary T., van Damme P., Giaquinto C., Dagan R., Guarino A., Szajewska H., Usonis V. European Society for prdiatric infectious diseases consensus recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Pediatr. Inf. Dis. J. 2015;34(6):635–43.

6. Ротавирусные вакцины. Документ по позиции ВОЗ – январь 2013 г. 1 февраля 2013 г., 88-й год, № 5. Еженедельный эпидемиологический бюллетень. 2013;88:49–64. URL: http://www.who.int/wer

Об авторах / Для корреспонденции

О.А. Рычкова – д.м.н., зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета с курсом иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО “Тюменский государственный медицинский университет” МЗ РФ, Тюмень; тел. 8 (3452) 46-35-73

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь

Статьи по теме

Все номера

Смотрите также