Фарматека №7-8 (59) / 2002

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений с использованием антитромбоцитарных средств: результаты мета-анализа

1 января 2002

Рассматриваются результаты мета-анализа 287 рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии (АТТ), в которых участвовали 212 тыс. пациентов с высоким риском тяжелых сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть). Под влиянием АТТ средняя частота этих атеротромботических исходов снижалась приблизительно на 25%, причем наиболее эффективно предупреждался нефатальный инфаркт миокарда (снижение частоты на 34%). В зависимости от типа сосудистого поражения и продолжительности лечения (от 3 недель при инсульте до 2-2,5 лет у пациентов с инфарктом миокарда и инсультом в анамнезе) абсолютное уменьшение числа сосудистых осложнений под влиянием АТТ составляло от 9 до 38 на 1000 пациентов. У всех категорий больных абсолютная польза АТТ существенно превосходила абсолютный риск тяжелых внечерепных кровотечений.
Наиболее широко изучался аспирин, который в дозах 75-150 мг/сут был столь же эффективен, как и в более высоких дозах. Вопрос о возможности его применения в дозах ниже 75 мг/сут остается открытым. При высоком риске острой коронарной окклюзии добавление к аспирину внутривенных антагонистов IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов существенно усиливало его превентивное действие, но в еще большей степени повышало число внечерепных кровотечений.
На основании мета-анализа делается вывод о целесообразности использования низких доз аспирина в режиме длительного назначения у самого широкого круга больных с повышенным риском тяжелых сосудистых заболеваний. При острых состояниях начальная доза аспирина может составлять 150-300 мг/сут. Добавление к аспирину других антитробоцитарных препаратов - клопидогреля или тиклопидина - способно при некоторых клинических состояниях обеспечить аддитивный положительный эффект, но эта стратегия нуждается в дальнейшем изучении.

Предыдущий мета-анализ рандомизированных исследований антитромбоцитарной терапии (АТТ), результаты которого были опубликованы в 1994 г., показал, что АТТ предупреждает тяжелые сосудистые осложнения, артериальную окклюзию и венозные тромбоэмболии у широкого круга больных с высоким риском указанных нарушений [1-3]. Вызываемое АТТ пропорциональное снижение частоты тяжелых сосудистых исходов/событий (нефатальные инсульт и инфаркт миокарда, сосудистая смерть) приблизительно на четверть проявлялось вне зависимости от причин повышения их риска, возраста и пола пациентов, уровня артериального давления, наличия или отсутствия сахарного диабета.

Этот мета-анализ, однако, не ответил на некоторые важные клинические вопросы. Так, например, хотя была продемонстрирована полезность длительной АТТ после ишемического инсульта, не было сделано доказательных выводов о целесообразности ее применения в острой фазе инсульта. Не до конца были разрешены вопросы в отношении эффективности АТТ при фибрилляции предсердий, стабильной стенокардии, атеросклеротическом поражении периферических артерий; оставались неясности и в отношении допустимого снижения дозы аспирина. Предыдущий мета-анализ подвел черту под исследованиями, законченными в 1990 г., и за его пределами остались многочисленные дополнительные исследования с использованием аспирина в различных дозах, а также новых антитромбоцитарных средств с отличающимися от аспирина механизмами действия. Кроме того, в годы после публикации первого мета-анализа начали активно изучаться комбинированное применение АТТ и антикоагулянтов. Все эти обстоятельства повлекли за собой необходимость проведения нового мета-анализа, дополненного результатами исследований, являвшихся доступными на сентябрь 1997 г.

Методы, критерии и определения, использовавшиеся при проведении нового мета-анализа [4], были близки к таковым при выполнении предыдущего. В него вошли все доступные рандомизированные исследования, в которых АТТ, назначавшаяся пациентам с высоким риском тяжелых сосудистых исходов, сравнивалась с плацебо или другими режимами АТТ. Исследования пероральных антитромбоцитарных средств включались в мета-анализ, только если их продолжительность превышала 1 день. На исследования парентеральных методов АТТ это ограничение не распространялось. Лекарства оценивались как антитромбоцитарные, если их основным эффектом на сосудистую систему было ингибирование адгезии и/или агрегации тромбоцитов.

Под тяжелыми сосудистыми исходами/событиями подразумевались нефатальный иинфаркт миокарда, нефатальный инсульт или смерть из-за сосудистых причин. К последним относили и случаи смерти от неизвестных причин, считая, что у пациентов с высоким риском сосудистых осложнений смерть из-за неизвестной причины имеет, как правило, сосудистое происхождение.

Всего в мета-анализ были включены 287 исследований из 448, предварительно отобранных. Причинами исключения являлись неправильная рандомизация, чрезмерно большой отсев пациентов и ряд других причин. Исключены были даже некоторые исследования, использованные при проведении мета-анализа 1994 г.

В 197 исследованиях (свыше 135 тыс. пациентов) АТТ сравнивалась с контролем, в 90 (около 77 тыс. пациентов) – сравнивались различные режимы АТТ [4].

Влияние атт на тяжелые сосудистые исходы в исследованиях с контролем

В целом тяжелые сосудистые исходы развивались у 10,7% больных, рандомизированных к АТТ, и у 13,2% пациентов, включенных в контрольные группы (Р <0,0001). Когда исследования были разделены в зависимости от категории участвовавших в них больных, оказалось, что степень снижения риска сосудистых исходов под влиянием АТТ характеризуется определенной гетерогенностью (табл. 1).

В наибольшей степени это было связанно со значительно менее выраженным эффектом АТТ у больных, ранее перенесших инсульт. Однако среди всех категорий больных уменьшение риска тяжелых сосудистых исходов было статистически значимым. Абсолютный позитивный эффект, выражавшийся в снижении числа случаев сосудистых исходов на 1000 пациентов, при остром инсульте также был наименьшим (табл. 2).

Во всех других категориях больных абсолютный эффект был существенно большим (22-38/1000 пациентов), однако следует учитывать, что при остром инсульте он достигался менее чем за месяц, тогда как, например, у пациентов с ранее перенесенным нарушением мозгового кровообращение АТТ в среднем продолжалась почти 2,5 года. Наиболее эффективной АТТ была при остром инфаркте миокарда, при котором за 1 месяц отмечалось максимальное снижение числа тяжелых сосудистых исходов.

Мета-анализ позволил оценить влияние АТТ на отдельные сосудистые исходы. В наибольшей степени – на 34% - АТТ уменьшала риск нефатального инфаркта миокарда (Р <0,0001). При этом совокупный риск инфаркта миокарда или смерти, связанной с коронарной болезнью сердца, снижался на 26% (Р <0,0001). Достоверное превентивное действие АТТ в отношении инфаркта миокарда и...

!-->
Ю.Б. Белоусов
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.