Профилактика сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с артериальной гипертонией с помощью антагонистов рецепторов ангиотензина II. Возможности кандесартана

В статье показаны преимущества применения антагонистов рецепторов ангиотензина II в лечении артериальной гипертензии (АГ). Рассматриваются доказательства антигипертензивной эффективности и возможности кандесартана в профилактике сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ.

В настоящее время в большинстве стран мира сохраняется высокая распространенность сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), которые на протяжении многих десятилетий остаются в числе основных причин инвалидности и смертности населения. По данным российских исследований, распространенность артериальной гипертонии (АГ) среди взрослого населения составляет около 40% [1]. АГ является ведущим фактором риска (ФР) развития ССЗ и цереброваскулярных заболеваний, которые остаются ведущими причинами смертности населения в Российской Федерации — на их долю в структуре смертности от всех причин приходится более 55% [1, 2]. В связи с этим оптимизация лечения больных АГ относится к числу важнейших задач здравоохранения в России и мире в целом. Основная цель лечения больных АГ состоит в максимально возможном снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Для достижения этой цели необходимы снижение артериального давления (АД) до целевых уровней, коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление прогрессирования и/или уменьшение выраженности поражения органов-мишеней, а также лечение сопутствующих ССЗ, цереброваскулярных и почечных заболеваний [1, 2].

Для лечения АГ рекомендованы пять основных классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), антагонисты кальция, β-адреноблокаторы и диуретики [1], способность которых предупреждать развитие ССО доказана в многочисленных рандомизированных клинических исследованиях (РКИ). Препараты этих классов рекомендованы для начальной и поддерживающей терапии как в виде монотерапии, так и в составе комбинаций (класс I, уровень доказательств А).

Прогрессирование ССЗ связано с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Большинство патофизиологических эффектов, связанных с активацией РААС, увеличением содержания в крови и тканях ангиотензина (АТ) II, развитием и прогрессированием функциональных и структурных изменений в сердце, сосудах и почках, обусловлено негативным влиянием АТ II.

Ингибиторы АПФ и АРА — эффективные и наиболее часто используемые антигипертензивные препараты с большой доказательной базой в отношении кардио-, нефропротекции и снижения риска развития ССО [1]. Однако ингибиторы АПФ не могут полностью подавить повышенную активность РААС, так как 70—80% АТ II синтезируется в органах и тканях с помощью других ферментов (химаза, катепсин и др.). Невозможностью полной блокады образования АТ II, участием альтернативных путей его образования объясняется возникновение феномена «ускользания» эффекта и недостаточной терапевтической эффективности при длительном лечении ингибиторами АПФ; эти факты служат обоснованием для применения препаратов, подавляющих активность АТ II независимо от пути его образования [1, 3].

Механизм антигипертензивного действия АРА связан с ослаблением эффектов АТ II, которые опосредуются рецепторами АТ II 1-го типа (AT1-рецепторами). Блокируя AT1-рецепторы, препараты этой группы уменьшают вызываемый АТ II спазм артерий, снижают повышенное гидравлическое давление в почечных клубочках, а также уменьшают секрецию таких вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ, как норадреналин, эндотелин-1, альдостерон и антидиуретический гормон [1, 4]. При длительном применении АРА ослабляют пролиферативные эффекты АТ II, а также вазоконстрикторных и антинатрийуретических веществ в отношении кардиомиоцитов и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, фибробластов и мезангиальных клеток [3]. АРА обладают способностью улучшать функцию эндотелия, которая нарушена у больных АГ и гиперлипидемией, сахарным диабетом 2-го типа и ишемической болезнью сердца.

Блокада РААС, достигаемая при помощи АРА, является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы АТ II, продуцируемого не только по АПФ-зависимому, но и по альтернативным путям. Селективное воздействие на рецепторы АТ II 1-го типа сочетается с сохранением метаболизма брадикинина, энкефалинов и других биологически активных пептидов, в то время как с повышением активности кининовой системы на фоне лечения ингибиторами АПФ связаны такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Отличительной особенностью препаратов группы АРА является способность в условиях блокады АТ1-рецепторов стимулировать рецепторы АТ II 2-го типа, что сопровождается вазодилатацией, увеличением продукции оксида азота, подавлением пролиферации эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки, торможением гипертрофии кардиомиоцитов [4, 5].

За последние десятилетия накоплена большая доказательная база, подтверждающая, что по эффективности АРА не уступают основным классам антигипертензивных препаратов [1, 6—12]. Антигипертензивный эффект АРА не зависит от активности РААС, пола и возраста пациентов. Для препаратов группы АРА характерна наибольшая приверженность пациентов к лечению вследств...

Савина Н.М.