Профилактика сердечно-сосудистых событий: все ли рекомендации применимы к пожилым пациентам со старческой астенией?

Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений базируется на достижении оптимального контроля факторов риска в соответствии с современными рекомендациями научных сообществ. Однако наиболее быстро растущий сегмент популяции — пациенты пожилого и старческого возраста — мало представлены в рандомизированных клинических исследованиях, которые лежат в основе рекомендаций как по первичной, так и вторичной профилактике. Это определяет проблематичность прямого применения рекомендаций в отношении этой категории пациентов. Кроме того, пожилые пациенты представляют собой особую популяцию, для которой характерно накопление функциональных дефицитов и развитие синдрома старческой астении («хрупкости»), полиморбидность, что нередко в большей степени влияет на прогноз, чем ФР. Третьим немаловажным фактором является высокая подверженность пациентов пожилого и старческого возраста риску развития нежелательных явлений как ввиду изменений фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, так и вследствие потребности в приеме большого количества лекарственных средств (полипрагмазии). Применяя существующие рекомендации к очень пожилым людям, следует признать ограниченность современных знаний о том, как наилучшим образом использовать подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, эффективность которых доказана у более молодых людей. Требуется повышение информированности и развитие навыков врачей, вовлеченных в ведение пациентов пожилого возраста, в отношении выявления синдрома старческой астении и реализации гериатрических подходов совместно с врачами-гериатрами.

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО) базируется на рекомендациях по оптимальному управлению факторами риска (ФР) — отказ от курения, лечение артериальной гипертонии (АГ), дислипидемии и сахарного диабета (СД) 2-го типа. В отношении последних трех факторов разработаны рекомендации по диагностике и лечению, основанные на данных большого количества рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Однако применение этих рекомендаций к наиболее быстро растущему сегменту популяции — пациентам пожилого и старческого возраста, представляет собой значительную проблему. Прежде всего, это касается «хрупких» пациентов, или пациентов со старческой астенией, чьи многочисленные тесно взаимосвязанные медицинские и социальные проблемы не дают возможности переносить на них рекомендации, в которых уделяется наибольшее внимание конкретному состоянию. Этому есть несколько причин. Во-первых, лишь единичные РКИ включали достаточное число пациентов пожилого возраста, особенно в возрасте 80 лет и старше. Во-вторых, со многих точек зрения пожилые пациенты представляют собой особую популяцию ввиду накопления различных дефицитов здоровья и развития старческой астении, признаки которой обычно перечислены в критериях отказа от включения в исследования по первичной (нередко и вторичной) профилактике, на основании которых строятся рекомендации.

Старческая астения («хрупкость») как препятствие применения рекомендаций по первичной профилактике. По мере старения люди накапливают разнообразные дефициты здоровья. Некоторые из них относительно незначительны (например, снижение переносимости физических нагрузок или снижение зрения), другие достигают порога того, что считается болезнью. По мере накопления дефицитов риск неблагоприятных исходов растет. Скорость накопления дефицитов имеет значительные индивидуальные различия, поэтому люди любого возраста могут различаться по их количеству. Накопление дефицитов приводит к развитию старческой астении — многофакторного, связанного с возрастом состояния высокого риска неблагоприятных исходов [1].

Несмотря на то что разные люди могут иметь разные дефициты, «хрупкие» пациенты имеют много схожего. Во-первых, чем больше дефицитов, тем выше риск. Во-вторых, чем пациенты более «хрупкие», тем сложнее лечить их заболевания. «Хрупкие» имеют больше болезней, принимают большее число препаратов, у них значительно снижена адаптация даже к небольшому стрессовому воздействию, включая нежелательные эффекты препаратов. Им требуется больше времени для восстановления, и в ходе самого восстановительного периода они остаются более уязвимыми [2]. Как многофакторное сложно детерминированное состояние старческая астения осложняет ведение пациента, особенно традиционным образом, когда выделяется отдельно взятое состояние, требующее коррекции, например, АГ. Даже внедрение в клиническую практику таких широких подходов, как глобальная коррекция ФР развития ССО, не означает готовности врачей к сложности и многообразию проблем, ассоциированных со старческой астенией.

Для примера рассмотрим ситуацию, вполне возможную в условиях первичной профилактики: пожилой пациент, принимающий 2 антигипертензивных препарата, 2 пероральных антидиабетических препарата, ацетилсалициловую кислоту, статин и аллопуринол. Сочетание такого числа препаратов значительно повышает риск нежелательных явлений, особенно у пациентов со старческой астенией [3].

Как отмечалось ранее, «хрупкие» пациенты, как правило, исключались из основополагающих РКИ, поэтому остается неясным, насколько эффективны в этой популяции рекомендованные подходы. Кроме того, рекомендательные документы не включают обычный скрининг для оценки нарушений мобильности, когнитивных функций — состояний, риск каждого из которых повышен у пациентов со старческой астений и отчетливо сопряжен с некоторыми назначаемыми препаратами [3].

Существует мало путей, чтобы понять, какие пациенты, выходящие за рамки популяции «здоровые пожилые», остаются адекватными кандидатами для рекомендуемых подходов к лечению, и у кого из них польза лечения перевесит риск. В редких исследованиях, таких как HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [4], хотя бы предпринималась попытка оценить эффекты терапии у «хрупких» пациентов. Однако необходимо вновь отметить, что применение традиционной оценки ФР (и, соответственно, назначение лечения в соответствии с рекомендациями только на основании возраста, без учета ассоциированных с ним дефицитов) значительно нед...

Ткачева О.Н., Котовская Ю.В., Рунихина Н.К., Остапенко В.С.