Профилактика сердечно-сосудистых событий: все ли рекомендации применимы к пожилым пациентам со старческой астенией?

27.05.2017
542

1ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва; 2ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва

Первичная профилактика сердечно-сосудистых осложнений базируется на достижении оптимального контроля факторов риска в соответствии с современными рекомендациями научных сообществ. Однако наиболее быстро растущий сегмент популяции — пациенты пожилого и старческого возраста — мало представлены в рандомизированных клинических исследованиях, которые лежат в основе рекомендаций как по первичной, так и вторичной профилактике. Это определяет проблематичность прямого применения рекомендаций в отношении этой категории пациентов. Кроме того, пожилые пациенты представляют собой особую популяцию, для которой характерно накопление функциональных дефицитов и развитие синдрома старческой астении («хрупкости»), полиморбидность, что нередко в большей степени влияет на прогноз, чем ФР. Третьим немаловажным фактором является высокая подверженность пациентов пожилого и старческого возраста риску развития нежелательных явлений как ввиду изменений фармакокинетики и фармакодинамики препаратов, так и вследствие потребности в приеме большого количества лекарственных средств (полипрагмазии). Применяя существующие рекомендации к очень пожилым людям, следует признать ограниченность современных знаний о том, как наилучшим образом использовать подходы к профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, эффективность которых доказана у более молодых людей. Требуется повышение информированности и развитие навыков врачей, вовлеченных в ведение пациентов пожилого возраста, в отношении выявления синдрома старческой астении и реализации гериатрических подходов совместно с врачами-гериатрами.

Профилактика сердечно-сосудистых осложнений (ССО) базируется на рекомендациях по оптимальному управлению факторами риска (ФР) — отказ от курения, лечение артериальной гипертонии (АГ), дислипидемии и сахарного диабета (СД) 2-го типа. В отношении последних трех факторов разработаны рекомендации по диагностике и лечению, основанные на данных большого количества рандомизированных клинических исследований (РКИ).

Однако применение этих рекомендаций к наиболее быстро растущему сегменту популяции — пациентам пожилого и старческого возраста, представляет собой значительную проблему. Прежде всего, это касается «хрупких» пациентов, или пациентов со старческой астенией, чьи многочисленные тесно взаимосвязанные медицинские и социальные проблемы не дают возможности переносить на них рекомендации, в которых уделяется наибольшее внимание конкретному состоянию. Этому есть несколько причин. Во-первых, лишь единичные РКИ включали достаточное число пациентов пожилого возраста, особенно в возрасте 80 лет и старше. Во-вторых, со многих точек зрения пожилые пациенты представляют собой особую популяцию ввиду накопления различных дефицитов здоровья и развития старческой астении, признаки которой обычно перечислены в критериях отказа от включения в исследования по первичной (нередко и вторичной) профилактике, на основании которых строятся рекомендации.

Старческая астения («хрупкость») как препятствие применения рекомендаций по первичной профилактике. По мере старения люди накапливают разнообразные дефициты здоровья. Некоторые из них относительно незначительны (например, снижение переносимости физических нагрузок или снижение зрения), другие достигают порога того, что считается болезнью. По мере накопления дефицитов риск неблагоприятных исходов растет. Скорость накопления дефицитов имеет значительные индивидуальные различия, поэтому люди любого возраста могут различаться по их количеству. Накопление дефицитов приводит к развитию старческой астении — многофакторного, связанного с возрастом состояния высокого риска неблагоприятных исходов [1].

Несмотря на то что разные люди могут иметь разные дефициты, «хрупкие» пациенты имеют много схожего. Во-первых, чем больше дефицитов, тем выше риск. Во-вторых, чем пациенты более «хрупкие», тем сложнее лечить их заболевания. «Хрупкие» имеют больше болезней, принимают большее число препаратов, у них значительно снижена адаптация даже к небольшому стрессовому воздействию, включая нежелательные эффекты препаратов. Им требуется больше времени для восстановления, и в ходе самого восстановительного периода они остаются более уязвимыми [2]. Как многофакторное сложно детерминированное состояние старческая астения осложняет ведение пациента, особенно традиционным образом, когда выделяется отдельно взятое состояние, требующее коррекции, например, АГ. Даже внедрение в клиническую практику таких широких подходов, как глобальная коррекция ФР развития ССО, не означает готовности врачей к сложности и многообразию проблем, ассоциированных со старческой астенией.

Для примера рассмотрим ситуацию, вполне возможную в условиях первичной профилактики: пожилой пациент, принимающий 2 антигипертензивных препарата, 2 пероральных антидиабетических препарата, ацетилсалициловую кислоту, статин и аллопуринол. Сочетание такого числа препаратов значительно повышает риск нежелательных явлений, особенно у пациентов со старческой астенией [3].

Как отмечалось ранее, «хрупкие» пациенты, как правило, исключались из основополагающих РКИ, поэтому остается неясным, насколько эффективны в этой популяции рекомендованные подходы. Кроме того, рекомендательные документы не включают обычный скрининг для оценки нарушений мобильности, когнитивных функций — состояний, риск каждого из которых повышен у пациентов со старческой астений и отчетливо сопряжен с некоторыми назначаемыми препаратами [3].

Существует мало путей, чтобы понять, какие пациенты, выходящие за рамки популяции «здоровые пожилые», остаются адекватными кандидатами для рекомендуемых подходов к лечению, и у кого из них польза лечения перевесит риск. В редких исследованиях, таких как HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) [4], хотя бы предпринималась попытка оценить эффекты терапии у «хрупких» пациентов. Однако необходимо вновь отметить, что применение традиционной оценки ФР (и, соответственно, назначение лечения в соответствии с рекомендациями только на основании возраста, без учета ассоциированных с ним дефицитов) значительно нед...

Список литературы

  1. Clegg A., Young J., Iliffe S., et al. Frailty in elderly people. Lancet 2013;381:752–762.
  2. Mitnitski A., Song X., Rockwood K. Assessing biological aging: the origin of deficit accumulation. Biogerontology 2013;14:709–717.
  3. Fried T.R., O’Leary J., Towle V., et al. Health outcomes associated with polypharmacy in community-dwelling older adults: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2014;62:2261–2272.
  4. Warwick J., Falaschetti E., Rockwood K., et al. No evidence that frailty modifies the positive impact of antihypertensive treatment in very elderly people: an investigation of the impact of frailty upon treatment effect in the HYpertension in the Very Elderly Trial (HYVET) study, a double-blind, placebo-controlled study of antihypertensives in people with hypertension aged 80 and over. BMC Med 2015;13:78.
  5. Sepehri A., Beggs T., Hassan A., et al. The impact of frailty on outcomes after cardiac surgery: a systematic review. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;148:3110–117.
  6. Lee D.H., Buth K.J., Martin B.J. et al. Frail patients are at increased risk for mortality and prolonged institutional care after cardiac surgery. Circulation 2010;121:973–978.
  7. SPRINT Research Group, Wright J.T. Jr, Williamson J.D., et al. A randomized trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015;373:2103–2116.
  8. Theou O., Brothers T.D., Pena F.G., et al. Identifying common characteristics of frailty across seven scales. J Am Geriatr Soc 2014;62:901–906.
  9. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013; 34:2159–2219.
  10. Butt D.A., Harvey P.J. Benefits and risks of antihypertensive medications in the elderly. J Intern Med 2015;278:599–626.
  11. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887–1898.
  12. Peters R., Beckett N., Forette F., et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hypertension in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7:683–689.
  13. Rockwood K., Rockwood M.R., Mitnitski A. Physiological redundancy in older adults in relation to the change with age in the slope of a frailty index. J Am Geriatr Soc 2010;58:318–323.
  14. Leung A.A., Nerenberg K., Daskalopoulou S.S. et al; CHEP Guidelines Task Force. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, Assessment of Risk, Prevention, and Treatment of Hypertension. Can J Cardiol 2016;32(5):569–588.
  15. Pajewski N.M., Williamson J.D., Applegate W.B., et al.; SPRINT Study Research Group. Characterizing Frailty Status in the Systolic Blood Pressure Intervention Trial Gerontol A Biol Sci Med Sci 2016;71(5):649–655.
  16. Williamson J.D., Supiano M.A., Applegate W.B., et al.; SPRINT Research Group. Intensive vs Standard Blood Pressure Control and Cardiovascular Disease Outcomes in Adults Aged ≥75 Years: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;315(24):2673–2682.
  17. Benetos A., Bulpitt C.J., Petrovic M., et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension 2016;67(5):820–825.
  18. Prospective Studies Collaboration, Lewington S., Whitlock G., Clarke R., et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55,000 vascular deaths. Lancet 2007;370:1829–1839.
  19. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Joint Task Force of European and other societies on coronary prevention. Eur Heart J 1998;19:1434–1503.
  20. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). Eur Heart J doi:10.1093/eurheartj/ehw272
  21. Savarese G., Gotto A.M. Jr, Paolillo S. et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.
  22. Shepherd J., Blauw G.J., Murphy M.B., et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360:1623–1630.
  23. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7–22.
  24. Glynn R.J., Koenig W., Nordestgaard B.G., et al. Rosuvastatin for primary prevention in older persons with elevated C-reactive protein and low to average low-density lipoprotein cholesterol levels: exploratory analysis of a randomized trial. Ann Intern Med 2010;152:488–496. W174.
  25. Stone N.J., Robinson J.G., Lichtenstein A.H., et al. 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel. Treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular disease risk in adults: Synopsis of the 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline. Ann Inter Med 2014;160:339e343
  26. Дедов И.И., Шестакова М.В., Аметов А.С., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Майоров А.Ю., Мкртумян А.М., Петунина Н.А., Сухарева О.Ю. Инициация и интенсификация сахароснижающей терапии у больных сахарным диабетом 2 типа: обновление консенсуса совета экспертов Российской ассоциации эндокринологов (2015 г.) Сахарный диабет 2015;(1):5–23.
  27. Rizzo M.R., Marfella R., Barbieri M., et al. Relationships between daily acute glucose fluctuations and cognitive performance among aged type 2 diabetic patients. Diabetes Care 2010;33:2169–2174.
  28. Bruce D.G., Davis W.A., Casey G.P., et al. Severe hypoglycaemia and cognitive impairment in older patients with diabetes: the Fremantle Diabetes Study. Diabetologia 2009;52:1808–1815.
  29. Munshi M.N., Segal A.R., Suhl E., et al. Frequent hypoglycemia among elderly patients with poor glycemic control. Arch Intern Med 2011;171:362–364.
  30. Bremer J.P., Jauch-Chara K., Hallschmid M., et al. Hypoglycemia unawareness in older compared with middle-aged patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2009;32:1513–1517.
  31. Multimorbidity: clinical assessment and management. NICE guideline. Published: 21 September 2016 nice.org.uk/guidance/ng56

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБОУ ВО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ, Москва
Ткачева О.Н. - д.м.н., проф., зав. кафедрой болезней старения ФДПО, директор ОСП Российского геронтологического научно-клинического центра.
Рунихина Н.К. - д.м.н., проф. кафедры болезней старения ФДПО, зам. директора ОСП Российского геронтологического научно-клинического центра.
Остапенко В.С. - ассистент кафедры болезней старения ФДПО.
ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», Москва
Кафедра кардиологии и персонифицированной медицины ФПК МР МИ РУДН
Котовская Ю.В. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
E-mail: ostapenkovalent@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь