Профилактика слепоты при сахарном диабете. От лазерной коагуляции сетчатки к фармакологии

На сегодняшний день распространенность сахарного диабета (СД) уже достигла масштабов неинфекционной пандемии. С ростом распространенности СД увеличивается число связанных с ним осложнений, в т.ч. и офтальмологических. Диабетическая ретинопатия и диабетический макулярный отек служат основной причиной потери зрения среди трудоспособного населения. Понимание патогенетических процессов, лежащих в основе офтальмологических осложнений СД, обусловливает важность ранней диагностики и необходимость своевременного лечения, нацеленного на сохранение зрительных функций. В данном обзоре представлена практическая информация по ведению пациента с диабетическим поражением сетчатки и описан исторический путь изменения парадигмы лечения диабетического макулярного отека от лазерной коагуляции сетчатки до текущего золотого стандарта – антиангиогенной терапии.

Для цитирования: Шадричев Ф.Е., Демидова Т.Ю., Григорьева Н.Н., Кожевников А.А. Профилактика слепоты при сахарном диабете. От лазерной коагуляции сетчатки к фармакологии. Фарматека. 2019;26(4):68–78. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.4.68-78

Введение

Сахарный диабет (СД), являясь самым распространенным неинфекционным заболеванием в мире, представляет одну из глобальных проблем для мирового здравоохранения. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), число людей, страдающих диабетом, с 1980 г. увеличилось почти в 4 раза [1]. Растет заболеваемость СД 1 типа (СД1), а распространенность СД2 уже достигла масштаба неинфекционной пандемии. Если в 2017 г. в мире насчитывалось более 425 млн больных СД, то в 2045 г. ожидается увеличение их числа до 629 млн, а следовательно, каждый десятый взрослый человек будет иметь это заболевание [2]. Данные о распространенности СД в Российской Федерации (РФ) в 2017 г. варьируются от 4,5 млн, по данным Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), до 11,0 млн человек, по оценкам Международной диабетической федерации (от 3 до 6–7% населения) [3, 4].

Пациенты с СД страдают от ряда осложнений, связанных с поражением сосудистого русла, которые отрицательно влияют и на качество, и на продолжительность жизни. Поражения сетчатки являются самым частым проявлением микроангиопатии при СД. Каждый третий больной СД страдает поражением сетчатки диабетического генеза, каждый десятый – формой, угрожающей потерей зрения [2]. По данным ФРСД, распространенность диабетической ретинопатии (ДР) среди больных СД1 составляет 27,2% случаев, в то время как при СД2 встречается в 2 раза реже – в 13% [5]. Снижение зрения при диабете происходит в основном из-за поражения макулярной зоны – отека, нарушения кровотока и деформации сетчатки, связанной с разрастанием фиброзной ткани. Полная потеря зрения связана, как правило, с развитием пролиферативного процесса – кровоизлиянием в стекловидное тело, отслойкой сетчатки и неконтролируемым повышением внутриглазного давления. Несмотря на улучшение в последние годы диагностических и лечебных возможностей в ведении пациентов с диабетическими поражениями сетчатки, огромное число пациентов продолжают терять зрение, при этом испытывая физические и моральные страдания, а также увеличивая финансовое бремя социальных выплат. Поэтому профилактика слепоты вследствие ДР и диабетического макулярного отека (ДМО) остается крайне актуальной задачей как для отдельных государств, так и для мирового здравоохранения в целом [1, 2, 6].

Следует учитывать, что даже далеко зашедший процесс, в подавляющем большинстве случаев приводящий (без лечения) к слепоте, может протекать бессимптомно – пациенты не догадываются о наличии у них этого грозного осложнения вплоть до снижения зрения, которое на этих стадиях часто бывает необратимым. При поражении макулярной области больные могут предъявлять жалобы на затуманивание и снижение зрения (при отеке сетчатки), метаморфопсии – изменение формы рассматриваемых предметов (при тракционном синдроме – деформации макулярной сетчатки) или на появление темного пятна в центральной части поля зрения (при ишемической макулопатии). При пролиферативной ДР пациенты могут жаловаться на фиксированное пятно в поле зрения (при преретинальных кровоизлияниях), на плавающие помутнения как диффузные, так и в виде сгустков (при кровоизлияниях в стекловидное тело), на ощущение «занавески» и выпадения поля зрения (при отслойке сетчатки). Многие пациенты с ДР предъявляют жалобы на ухудшение сумеречного зрения [2, 7].

ДР является заболеванием, входящим в группу ишемических ретинопатий, которые характеризуются значительным нарушением капиллярной перфузии, развитием внутриглазных новообразованных сосудов и ретинальным отеком. Окклюзия и отек – это основные патологические проявления диабетического поражения сетчатки, причем окклюзия поражает в основном периферические отделы сетчатки, а отек преобладает в центральной части сетчатки – в макулярной зоне. Окклюзия сосудов служит причиной появления неперфузируемых зон сетчатки, которые стимулируют выброс ангиогенных факторов и воспалительных цитокинов.

В условиях гипергликемии возникает каскад патологических биохимических процессов, в результате которого образуются конечные продукты гликирования и активные формы кислорода, вызывающие повреждение сосудистой стенки и гибель эндотелиальных клеток [8, 9]. Поражению эндотелия сосудов способствует также резкое усиление ретинального кровотока, возникающее в условиях гипергликемии (эндотелиальный стресс).

Оксидативный стресс, высокореактивные соединения кислорода и конечные необратимые продукты гликирования индуцируют экспрессию воспалительных цитокинов (таких, как интерлейкин-6 [ИЛ-6], ИЛ-8, ИЛ-1β и фактор некроза опухоли α), хемокинов (CCL2, CCL5, CXCL8, CXCL10, CXCL12) и молекул адгезии (ICAM-1, VCAM-1), которые ...

Ф.Е. Шадричев, Т.Ю. Демидова, Н.Н. Григорьева, А.А. Кожевников