Профилактика тошноты и рвоты при проведении цитостатической терапии у взрослых

Тошнота и рвота при проведении цитостатической терапии воспринимаются пациентами как наиболее тягостное осложнение лечения. Основными препаратами для профилактики и терапии острой тошноты и рвоты являются антагонисты рецепторов серотонина третьего типа (5-HT3-рецепторов): гранисетрон, трописетрон, ондансетрон, доласетрон, палоносетрон. Дексаметазон назначают одновременно с антагонистами 5-HT3-рецепторов, т. к. он потенцирует их действие. Food and Drug Administration США одобрена новая трансдермальная форма гранисетрона (Sancuso), эффективная при проведении многодневной химиотерапии. Антиэметический препарат апрепитант (селективный блокатор NK1-рецепторов) рекомендован для профилактики тошноты и рвоты при высоко эметогенной химиотерапии и применении режима доксорубицин + циклофосфамид.

Успехи противоопухолевой лекарственной терапии в последние годы несомненны. “Генеральной линией” развития химиотерапии (ХТ) является достижение высокой эффективности в сочетании с минимальной токсичностью лечения. Снижение токсичности играет ключевую роль в улучшении качества жизни пациентов.

В течение всех лет существования цитостатической ХТ тошнота и рвота воспринимаются пациентами как наиболее тягостное осложнение лечения. Несмотря на прогресс, достигнутый за последние 20 лет, до 10 % больных отказываются от ХТ или прерывают ее преждевременно из-за развития тошноты и рвоты. Тошнота и рвота значительно ухудшают качество жизни больного и снижают его эмоциональный статус. Следствием тошноты и рвоты являются недостаточное питание, обезвоживание, нарушение водно-электролитного баланса.

Проведение успешной противорвотной (ПРТ; антиэметической) терапии является неотъемлемой и важной составляющей любой цитостатической терапии. Профессиональные сообщества онкологов уделяют пристальное внимание этой проблеме и подчеркивают большое значение информированности врачей о лучших режимах ПРТ. С 1990-х гг. регулярно проводятся международные консенсусные конференции, результатом которых является выработка регулярно обновляемых рекомендаций по оптимальной терапии тошноты и рвоты.

Тошнота и рвота, индуцированные ХТ, подразделяются на 3 группы: острая (в течение 24 часов после начала ХТ), отсроченная (возникающая через 24 часа и более после проведения ХТ) и предварительная (возникает до начала ХТ). Эметогенность обычно оценивают по способности вызывать острую тошноту и рвоту при однократном введении цитостатика. Важно внимательно оценивать степень эметогенности при пероральной цитостатической и таргетной терапии, когда препараты применяют ежедневно и различие между острой и отсроченной тошнотой и рвотой теряется.

Патогенез тошноты и рвоты

Ключевую роль в развитии острой тошноты и рвоты играет нейромедиатор серотонин (5-гидрокситриптамин – 5-НТ), высвобождение которого из энтерохромаффинных клеток слизистой оболочки тонкой кишки происходит при воздействии цитостатиков. Серотонин воздействует на 5-НТ3рецепторы триггерной зоны, импульсы из которой передаются в центр рвоты центральной нервной системы, что приводит к развитию тошноты и рвоты. Большинство 5-НТ₃-рецепторов локализуется в центральных структурах мозга, на блуждающем нерве и нейронах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Большое значение имеет также воздействие на рецепторы 5-НТ4, дофаминовые рецепторы. Другим решающим механизмом развития тошноты и рвоты является стимуляция субстанцией Р нейрокининовых рецепторов 1-го типа (NK1) [1–3]. Причиной развития тошноты и рвоты также могут быть: метастатическое поражение головного мозга, метаболические нарушения, язвенные поражения слизистой оболочки ЖКТ, прием нестероидных противовоспалительных средств, опиатов, антикоагулянтов, антихолинергических средств и др.

Уровень эметогенности цитостатиков зависит от дозы и пути их введения. Было показано, что внутривенный капельный путь введения уменьшает эметогенность препаратов по сравнению с болюсным введением [4]. Тошнота и рвота также зависят от особенностей самих пациентов. Отмечено, что риск тошноты и рвоты увеличивается при недостаточном контроле предыдущей ХТ, ему наиболее подвержены женщины и больные моложе 65 лет, а также пациенты, редко употребляющие алкоголь [5, 6].

Наиболее значимым фактором, увеличивающим риск развития отсроченной рвоты, является наличие острой тошноты и рвоты. У пациентов, испытывавших рвоту в первые 24 часа после проведения ХТ, риск развития отсроченной рвоты в 3–4 раза выше по сравнению с больными, не имевшими острой рвоты [7]. После перенесения острой и отсроченной рвоты у пациента на последующих циклах может появиться рефлекторная предварительная рвота при виде палаты, медперсонала, шприца и т. п.

Hesketh P.J. и соавт. [2] предложили определять степень эметогенности, исходя из риска развития острой рвоты при использовании цитостатика в монотерапии, с учетом дозы и путей введения без антиэметической профилактики. Цитостатические средства делятся по степени потенциальной эметогенности на высокоэметогенные, среднеэметогенные, низкоэметогенные, минимально эметогенные (табл. 1 на вклейке). Следует отметить, что пероральные препараты часто назначают в течение нескольких дней или недель и степень их эметогенности указана только для начального периода приема.

Принципы антиэметической терапии, противорвотные средства

Целью адекватной ПРТ при проведении цитостатической терапии являются предупреждение и купирование острой тошноты и рвоты, предупреждение и купирование отсроченной тошноты и рвоты и предупреждение формирования рефлекторной предварительной рвоты. Для профилактики и терапии тошноты и рвоты используют антагонисты рецепторов дофамина D₂

Королева И.А., Копп М.В.