Акушерство и Гинекология №12 / 2017

Профилактика тромбоэмболических осложнений при гормональной контрацепции у женщин старше 35 лет

21 декабря 2017

1 ФГБОУ ВО Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России, г. Краснодар;
2 ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, г. Москва

Цель исследования. Оценить влияние комбинированных оральных контрацептивов, содержащих микронизированные этинилэстрадиол (20 мкг) и дроспиренон (3 мг) в комплексе с дипиридамолом (75 мг) на показатели системы гемостаза у женщин старше 35 лет.
Материал и методы. Проведено исследование системы гемостаза на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (90 здоровых женщин 36-45 лет): I группа (45 пациенток) – получивших КОК в комплексе с дипиридамолом; II группа (45 пациенток) – только КОК. Использовались: АПТВ, протромбиновый тест, тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность фактора VIII, активность антитромбина, резистентность к активированному протеину С.
Результаты исследования. Во II группе не было увеличения протромбинового теста по Квику и уровня антитромбина, замеченные у пациенток I группы, также, во II группе выросла активность VIII фактора относительно исходного показателя, а активность антитромбина снизилась (в I группе он имел тенденцию к понижению). Кроме того, во II группе индекс АРС-резистентности через 6 и 12 месяцев был ниже как исходных данных, так и пределов нормальных значений.
Заключение. Применение микродозированных комбинированных оральных контрацептивов не вызывает клинически значимых изменений системы гемостаза, но сочетанный прием КОК совместно с дипиридамолом позволяет снизить тромбофилическиое воздействие гормональных контрацептивов.

Влияние комбинированных оральных контрацептивов (КОК) на систему гемостаза изучается не один десяток лет. Для здоровья женщин риск этих осложнений при приеме комбинированных оральных контрацептивов с дозой этинилэстрадиола до 35 мкг/сутки считается незначительным (ниже, чем при беременности). Тем не менее, даже один фактор риска развития тромбозов (курение, высокая степень ожирения, гипертония, возраст старше 35 лет и др.) являются относительными противопоказаниями к их приему [1–3].

По данным литературы, у принимающих КОК уровень абсолютного риска венозных тромбозов небольшой, но он всегда в 3–6 раз выше, чем у не принимающих. Абсолютный риск венозных тромбоэмболических осложнений при применении оральных контрацептивов возрастает с увеличением возраста, выраженности ожирения, при наличии недавно перенесенного хирургического вмешательства, при наследственных или приобретенных формах тромбофилии. По данным В.Н. Шишковой (2013) [4], в эпидемиологических исследованиях было установлено, что относительный риск фатального венозного тромбоза и ТЭЛА при приеме гормональных контрацептивов составляет 2,1; нефатального тромбоза глубоких вен – 3,8; поверхностного венозного тромбоза – 2,7. В то же время риск церебральных артериальных тромбозов (инсультов) в 1,8 раза выше при приеме КОК первого поколения, в 2,37 раза выше – второго поколения и в 1,32 раза выше – третьего поколения [5–8]. Было установлено, что препараты третьего поколения в большей степени повышают риск венозных тромботических осложнений по сравнению с артериальными. Прослеживается четкая тенденция между концентрацией этинилэстрадиола и повышением риска тромботических осложнений: при концентрации в 50 мкг относительный риск составлял 2,65, а при 40 мкг – 1,60 [9].

Согласно последним данным оральные контрацептивы, приводят к сдвигам в свертывающей системе крови, свидетельствующим о склонности к гиперкоагуляции, при одновременном компенсаторном усилении фибринолиза [6, 10]. У здоровых женщин в возрасте до 35 лет при отсутствии наследственных и приобретенных факторов риска тромбообразования, клинически значимого влияния на гемостаз при использовании современных оральных контрацептивов не выявлено [1, 2, 7]. Однако у женщин более старшего возраста (от 35 лет и больше) на фоне приема КОК выявлялась тенденция к гиперкоагуляции (увеличение активности фактора VIII, снижение активности антитромбина и индекса резистентности к активированному протеину С) [10]. Курение и возраст – факторы, повышающие риск инсультов, так же, как и частоту смертельных исходов от осложнений тромбоза глубоких вен, эмболии легочной артерии и инфаркта миокарда [2, 11–13].

Несмотря на накопленный опыт применения КОК, оценка риска тромботических осложнений при их использовании продолжает оставаться предметом научных дискуссий. Сейчас ведутся исследования как по усовершенствованию препаратов для гормональной контрацепции (уменьшение дозы эстрогенного компонента, синтез новых высокоселективных прогестагенов, разработка альтернативных методов введения гормонов) [9, 10, 14], так и по медикаментозной профилактике осложнений гемостаза, дающих возможность улучшить реологию крови [2, 12, 15–19]. Информация о влиянии гормональных контрацептивов на такие высокоинформативные лабораторные показатели системы гемостаза, как активность фактора VIII, антитромбин, АРС-резистентность на фоне приема КОК крайне скудна [14, 20]. Также практически отсутствует достоверная информация о применении препаратов, улучшающих реологию крови на фоне приема данных препаратов.

Сейчас не существует достаточного количества исследований, сравнивающих риски развития венозной тромбоэмболии (ВТЭ) в зависимости от разной дозы эстрогена, типа прогестина или пути введения. Анализ ряда научных работ позволяет сделать вывод, что прием любого гормонального контрацептива ассоциирован с более высоким риском развития ВТЭ, чем при отсутствии приема, а величина риска зависит от дозы и типа эстрогенного и прогестагенного компонентов [7–9, 15]. Согласно Кох...

Куценко И.И., Томина О.В., Боровиков И.О., Савченко Т.Н.
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.