Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

Выявление больных групп высокого риска по развитию инсульта с последующим проведением превентивного медикаментозного лечения позволяет уменьшить число инсультов. В статье представлен обзор современных рекомендаций по ведению пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) на примере конкретного клинического случая. Для большинства больных ФП без поражения клапанов новые оральные антикоагулянты более предпочтительны по отношению к антагонистам витамина К, т.к. не уступают по эффективности последним, имеют благоприятный профиль безопасности и не требуют подбора поддерживающей дозы и последующего контроля показателей свертывающей системы. По данным мета-анализа клинических исследований,ривароксабан имеет преимущества для пациентов с высоким риском развития коронарных событий. Удобный режим приема обеспечивает высокую приверженность пациентов к лечению.

По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смерти на протяжении прошлого десятилетия. В России сосудистые заболевания мозга занимают второе место (39 %) в структуре смертности от болезней системы кровообращения и в общей смертности населения (23,4 %).

Ежегодная смертность от инсульта в России – одна из наиболее высоких в мире (175 на 100 тыс. населения). Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения. По данным Национального регистра инсульта, 31 % больных, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20 % не могут самостоятельно ходить [1].

По данным 34-летнего Фремин-гемского наблюдения, риск развития ишемического инсульта у больных фибрилляцией предсердий (ФП) увеличивается в 5 раз [2]. Тромбоэмболические осложнения (ТЭО) у больных ФП служат последствием развития тромбоза ушка левого предсердия, что в свою очередь становится следствием сочетания таких состояний, как дисфункция эндотелия, нарушение ламинарности кровотока и врожденная или приобретенная предрасположенность к гиперкоагуляции. Риск развития ТЭО увеличивается с возрастом, что возможно объяснить тромбоцитарно-эндотелиальной теорией старения [2, 3].

Раннее выявление больных групп высокого риска по развитию инсульта с последующим проведением превентивного медикаментозного и при необходимости хирургического лечения позволяет уменьшить число инсультов более чем в 2 раза.

Согласно данным клинических исследований, для больных старше 65 лет с ФП стратегия контроля ритма не имеет преимуществ перед стратегией контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) в качестве средства профилактики ТЭО [4]. На выбор той или иной стратегии влияет форма ФП (пароксизмальная, персистирующая, длительно персистирующая, постоянная), клинические проявления заболевания и предпочтения самого пациента.

Длительное время в арсенале врача для профилактики ТЭО у больных ФП было только две группы лекарственных препаратов – антагонисты витамина К и антиагреганты. По данным мета-анализа 29 клинических исследований, показано, что варфарин более эффективен в профилактике ТЭО у больных ФП без поражения клапанов по сравнению с антиагрегантами, в т.ч. и в режиме двойной антитромбоцитарной терапии (табл. 1) [5, 6].

Результатом действия антагонистов витамина К служит снижение биологической активности факторов свертывания II, VII, IX, X и антикоагулянтов протеинов C, S и Z. Метаболизм варфарина также связан с ферментной системой цитохрома Р450. Эффективность применения антагонистов витамина К зависит и от потребляемых продуктов. Ряд из них, содержащих витамин К, считаются естественными антидотами. Некоторые продукты и пищевые добавки растительного происхождения (грейпфрутовый сок, клюква, чеснок, гвоздика, имбирь, валериана и др.) могут изменять метаболизм варфарина, что приводит к увеличению концентрации препарата в крови и, соответственно, к повышению риска развития кровотечений.

По данным генетических исследований, в Европе от 20 до 30 % людей имеют «дефектные» гены, отвечающие за синтез ферментов эпоксидредуктазного комплекса (VKORC1 – Vitamin K epoxide reductase) и системы цитохрома P450 CYP2C9. Высокая стоимость фармакогенетического тестирования ограничивает широкое применение данного исследования. По мнению ряда авторов, проведение фармакогенетического исследования позволяет уменьшить период подбора поддерживающей дозы варфарина и снижает риск геморрагических осложнений, обусловленных фармакогенетической «гиперчувствительностью» к варфарину [8–10]. На основании данных клинических исследований показано, что с возрастом изменяется метаболизм лекарственных препаратов, в т.ч. увеличивается чувствительность к варфарину, что требует коррекции поддерживающей дозы. Для мониторинга эффективности и безопасности применения антагонистов витамина К необходимо оценивать протромбиновое время и его производное – международное нормализованное отношение (МНО).

Согласно результатам трехлетнего наблюдения D.S. Budnitz, в структуре экстренных госпитализаций пациентов старше 65 лет в связи с развитием побочных эффектов на фоне приема лекарственных препаратов 33,3 % случаев связаны с приемом варфарина. При этом риск развития геморрагических реакций можно было предотвратить на треть при наличии более четкого контроля терапии и переоценки ...

Т.Е. Морозова, Т.Б. Андрущишина