Медицинский Вестник №6 (391) / 2007
Профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии в хирургии и травматологии
Операция и травма сами по себе являются факторами риска возникновения тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). При этом помимо характера заболевания, послужившего поводом к инвазивному лечению, имеют значение область вмешательства, техника его выполнения, продолжительность, тип анестезии, наличие инфекции, баланс жидкости, особенности трансфузионной терапии, а также степень и длительность иммобилизации в последующем. Особенно часто венозные тромбозы возникают при обширных операциях в области живота, таза, на нижних конечностях, при тяжелой травме, переломах костей таза, бедра и голени. Опасность венозного тромбоза и легочной эмболии увеличивается при наличии дополнительных факторов риска, имевшихся до планируемой операции или получения травмы или появившихся вскоре после этих событий.
Основные факторы риска тромбоза вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии:
- Постельный режим
- Паралич или парез нижних конечностей
- Активный рак (мозга, аденокарцинома яичника, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, простаты, почек)
- Лечение рака (гормональные препараты, химиотерапия, рентгенотерапия)
- Венозный тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе
- Возраст >40 лет (с увеличением риск растет)
- Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV функционального классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца)
- Тяжелое заболевание легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией легких)
- Острая инфекция
- Сепсис
- Эстрогенсодержащие оральные контрацептивы или гормональная заместительная терапия
- Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
- Артрит суставов нижних конечностей
- Воспалительное заболевание толстого кишечника
- Нефротический синдром
- Миелопролиферативные заболевания
- Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
- Ожирение
- Курение
- Варикозное расширение вен нижних конечностей
- Постоянный катетер в центральной вене
- Беременность и послеродовый период
- Врожденные или приобретенные тромбофилии.
Необходимость широкого применения профилактики ТГВ и ТЭЛА в хирургии и травматологии — одна из аксиом современной клинической медицины. Однако, несмотря на многолетнее изучение, многие вопросы остаются неясными и активный поиск наилучших подходов к профилактике у различных контингентов больных продолжается. Ниже будут представлены рекомендации, изложенные в материалах 7-й Согласительной конференции Американской коллегии торакальных врачей по антитромботическому лечению и тромболитической терапии. В их основе лежат факты, накопленные к началу 2004 г. Важное достоинство этого документа состоит в распределении предложенных подходов на категории (классы), показывающие, на основании каких данных была сформулирована та или иная практическая рекомендация и настолько строго следует ей следовать при выборе тактики лечения конкретного больного (табл. 1).
Общие принципы
Распределение больных на группы риска и наиболее действенные способы профилактики ТГВ и ТЭЛА в хирургии и травматологии представлены в таблицах 3 и 4. Самым эффективным средством являются антикоагулянты (класс 1А). При этом препараты для парентерального введения, к которым относятся низкие (профилактические) дозы нефракционированного гепарина (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и фондапаринукс, вводятся подкожно 1—3 раза/сут (кратность зависит от препарата). Контроля выраженности их антитромботического действия не предполагается. Вместе с тем в период введения антикоагулянтов необходимо контролировать гемоглобин, гематокрит, уровень тромбоцитов в крови, а также активно искать признаки кровотечения. НМГ и фондапаринукс выводятся почками и способны накапливаться при выраженной почечной недостаточности. За счет этого может повыситься риск кровотечений, особенно у пожилых. Не исключено также, что коррекция доз препаратов требуется при патологическом ожирении (вес более 150 кг или индекс массы тела больше 50 кг/м2) и у больных с низким весом (менее 50 кг). Однако схем изменения профилактических доз в этих ситуациях, проверенных в надлежащих клинических исследованиях, пока нет. Доза непрямых антикоагулянтов (как правило, варфарина) подбирается таким образом, чтобы международное нормализованное отношение составляло 2,5 (от 2 до 3). Если антикоагулянты не были назначены из-за неприемлемо высокого риска кровотечений, его необходимо оценивать повторно, чтобы начать использовать препараты этой группы, как только опасность осложнений уменьшится.
Из механических средств профилактики есть свидетельства эффективности компрессионных чулков с градуальным сдавлением (ЧГС) и перемежающейся пневматической компрессии нижних конечностей (ППК). Их надо начать использовать непосредственно перед операцией, продолжать во время нее и в последующем до полного прекращения постельного режима. Эти способы обычно сочетаю...
