Прогностическая ценность эргоспирометрии у различных категорий пациентов с хронической сердечной недостаточностью

Цель исследования — уточнение прогностической значимости показателей эргоспирометрии (ЭСМ) у пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) на фоне оптимальной терапии в зависимости от пола, возраста, фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), ритма сердца и достижения целевых значений коэффициента легочного газообмена (RER) ≥1,0. В исследование включены 111 пациентов (83 мужчины, 28 женщин, средний возраст 60,6±12,8 года) с ХСН I—III функционального класса по классификации NYHA. У 1/3 пациентов имелась сохраненная ФВ ЛЖ, у 27,9% — постоянная фибрилляция предсердий (ФП). Прогностическую значимость показателей ЭСМ и комбинированной модели Heart Failure Survival Score (HFSS) в плане сердечнососудистой смертности (ССС) и комбинированной конечной точки, включавшей ССС или декомпенсацию ХСН, за 19,4±9,6 мес оценивали с помощью регрессионного анализа. ССС составила 14,4%, комбинированная конечная точка — 46,8%. Наиболее значимым предиктором ССС у всех категорий пациентов оказался HFSS. У мужчин, лиц моложе 65 лет и пациентов с низкой ФВ ЛЖ также выявлена связь ССС с показателями эффективности легочной вентиляции: вентилятὸрным эквивалентом по углекислому газу (VE/VCO2), вентилятὸрным классом и парциальным давлением CO2 в выдыхаемом воздухе при нагрузке. У этих же категорий пациентов пиковое потребление кислорода (VO2peak) и его производные были значимы в отношении комбинированной конечной точки, но не ССС. При ФП предикторами ССС были только HFSS и VE/VCO2. У пациентов всех групп, кроме лиц с ФП, имелась связь комбинированной конечной точки с показателями эффективности вентиляции. Динамика артериального давления при нагрузке и скорость восстановления частоты сердечных сокращений имели прогностическое значение лишь при синусовом ритме. У пациентов, не достигших RER ≥1,0 (59,5% от всех пациентов), выявлена достоверная связь развития комбинированной конечной точки с VO2peak. Наиболее значимыми и универсальными предикторами смертности от сердечно-сосудистых причин и госпитализаций для всех групп пациентов с ХСН являются комбинированная модель HFSS и показатели эффективности легочной вентиляции. Наибольшей значимостью ЭСМ обладает у пациентов мужского пола, лиц моложе 65 лет, с ФВ ЛЖ <45% и с синусовым ритмом. Пиковое потребление кислорода и функциональный класс по Веберу у них являются значимыми предикторами декомпенсации ХСН, независимо от того, достигнут ли при тесте целевой коэффициент легочного газообмена (≥1,0). Отсутствие повышения или снижение артериального давления при нагрузке, а также замедленное восстановление частоты сердечных сокращений в первую минуту после ее завершения связаны с неблагоприятным прогнозом у пациентов с синусовым ритмом, но не с ФП.

Нагрузочное тестирование с газовым анализом, или эргоспирометрия (ЭСМ), — один из наиболее информативных методов оценки функционального состояния и прогноза у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) [1, 2]. В настоящее время основным показанием к применению ЭСМ в кардиологической практике является оценка прогноза для отбора на трансплантацию сердца пациентов с ХСН, наиболее нуждающихся в этом вмешательстве [3, 4]. Начиная с конца 80-х годов прошлого века, накоплено большое количество данных, свидетельствующих о независимой прогностической ценности целого ряда показателей нагрузочного теста с газовым анализом, важнейшим из которых считается максимальное (пиковое) потребление кислорода (VO2peak) [1, 5]. Другие показатели, обладающие прогностической значимостью, представлены в табл. 1.

В наиболее современных рекомендациях по ЭСМ, выпущенных совместно ESC и AHA в 2012 г. [6], для оценки прогноза при ХСН предложен алгоритм, обобщающий несколько параметров газового анализа и нагрузочного теста (табл. 2, см. цветную вклейку).

Авторы рекомендаций предлагают использовать данный алгоритм для всех пациентов с ХСН независимо от пола, возраста, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) и базового ритма сердца, в том числе для пациентов с врожденными пороками сердца. Вместе с тем универсальность данной модели может вызывать сомнения, поскольку в большинство исследований, посвященных прогностическому значению вошедших в нее параметров, включались в основном лица мужского пола, относительно молодого возраста и с низкой ФВ ЛЖ [5]. Помимо этого, возможности корректной интерпретации ЭСМ могут быть ограничены у пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) или искусственным водителем ритма, составляющих значительное число среди всех пациентов с ХСН [16]. Медикаментозная терапия (в первую очередь β-адреноблокаторы) также может существенно влиять на выполнение нагрузочного теста [17]. Кроме того, считается, что VO2peak обладает прогностической ценностью лишь при достижении значений коэффициента легочного газообмена — RER (VCO2/VO2) ≥1,0 [18]. Достижение меньших значений RER во время пробы, остановленной по просьбе пациента в отсутствие изменений электрокардиограммы (ЭКГ) и гемодинамических нарушений, как правило, свидетельствует о недостаточном усилии пациента. Тем не менее в обычной клинической практике достижение RER ≥1,0 при проведении ЭСМ представляет большую сложность у больных с ХСН в силу тяжести заболевания, детренированности и психологических особенностей.

В связи с этим целью настоящего исследования было уточнение прогностического значения показателей ЭСМ у пациентов с ХСН, получающих оптимальную терапию, в зависимости от пола, возраста, ФВ ЛЖ, ритма сердца и достижения целевых значений RER.

Материал и методы

В исследование включены 111 пациентов со стабильной ХСН I—III функционального класса (ФК) по классификации NYHA различной этиологии, наблюдавшихся в клинике кардиологии Университетской клинической больницы No1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова за период с 2009 по 2013 г. и получавших оптимальную медикаментозную терапию. В критерии исключения входили декомпенсация ХСН, необходимость внутривенной терапии диуретиками или прессорами, срок <3 мес после острого коронарного синдрома или мозгового инсульта, угрожающие жизни нарушения ритма и проводимости, гемодинамически значимые пороки клапанов сердца, существенная сопутствующая патология (неконтролируемый сахарный диабет, анемия, дыхательная недостаточность и др.), заболевания опорно-двигательного аппарата или неврологические нарушения, затрудняющие выполнение пробы, а также несогласие пациента или лечащего врача на ее проведение. Характеристика пациентов представлена в табл. 3.

До проведения ЭСМ у всех пациентов помимо стандартного клинического обследования выполняли эхокардиографию, тест с 6-минутной ходьбой (ТШХ), холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления потенциально злокачественных аритмий и определяли уровень N-концевого предшественника мозгового натрийуретического пептида.

ЭСМ выполняли с использованием оборудования для проведения нагрузочных проб с газовым анализом Schiller Cardiovit CS-200 Ergo-Spiro на беговой дорожке. Пациент получал указания приложить максимальное усилие, сообщая при этом врачу обо всех возможных жалобах. При выборе протокола пробы учитывали пол, возраст и ФК ХСН. Пациенты с ХСН I ФК в основном выполняли протоколы Bruce — стандартный и модифицированный. Пациенты с более выраженной симптоматикой ХСН выполняли преимущественно модифицированный протокол Naughton со ступенчатым возрастанием нагрузки.

В дальнейшем пациен...

Гиверц И.Ю., Полтавская М.Г., Бранд А.В., Дикур О.Н., Андреев Д.А., Долецкий А.А., Свириденко В.П., Пешева О.В., Седов В.П., Чомахидзе П.Ш., Якубовская Е.Е., Сыркин А.Л.