Прогностическая мощность различных моделей в определении уровня коронарного риска у больных с острым коронарным синдромом без стойких подъемов сегмента ST

Прогностическая шкала GRACE оказалась неэффективной в прогнозировании случаев смерти и совокупности случаев смерти/инфаркта миокарда (ИМ) в период пребывания больных в стационаре. В течение 6-месячного наблюдения шкала продемонстрировала средний уровень прогностической значимости. Сходные показатели были выявлены и у модели TIMI в отношении прогнозирования смерти/ИМ/рефрактерной ишемии при 14-дневном и 12-месячном наблюдении. Показан очень высокий уровень прогностической значимости модели риска PURSUIT в период 30-дневного и 12-месячного наблюдения. При сравнении моделей GRACE и PURSUIT в отношении прогнозирования смерти от всех причин и совокупности смерти/ИМ при 12-месячном наблюдении выявлено, что прогностическая точность оценок выше у шкалы PURSUIT.

Острый коронарный синдром (ОКС) представляет собой важную проблему для здравоохранения и является причиной значительного числа госпитализаций [1]. По результатам регистров ОКС, в последние годы увеличилась частота развития ОКС без подъема сегмента ST (ОКСБПST) по сравнению с ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСПST) [2, 3]. Известно, что летальность у больных инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента SТ выше, чем у больных с ОКСБПST, однако через 6 мес выживаемость становится примерно одинаковой и составляет 88 и 87% соответственно [4]. По данным наблюдения, в течение последующих 4 лет частота смерти в 2 раза выше у больных, перенесших ОКСБП SТ
[5]. В этой связи одна из важнейших задач заключается в выявлении предикторов неблагоприятного прогноза, на основании которых осуществляется выбор стратегии лечения (ранней инвазивной или изначально консервативной) у больных ОКСБПSТ [6]. Выделение различных степеней риска позволяет определить показания к выбору стратегии лечения, а также «агрессивность» проводимых антитромботических вмешательств. Преимущество выполнения ранних чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) доказано только для больных с высоким уровнем риска [4, 6, 7]. Для оценки риска при ОКСБПST предложен ряд моделей, учитывающих независимые предикторы основных коронарных осложнений GRACE, TIMI, PURSUIT [7—9].

Целью исследования было изучение прогностической точности моделей оценки краткосрочного и долгосрочного риска у больных ОКСБПST в течение 12-месячного периода наблюдения.

Материал и методы

Для диагностики ОКСБПST были использованы критерии в соответствии с национальными рекомендациями по лечению ОКСБПST [6]. Критерии включения в исследование: ОКСБПST, возраст старше 18 лет, информированное согласие больного. Критерии исключения: тяжелая сопутствующая патология, сердечная недостаточность (СН) III—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, известные злокачественные новообразования и другие соматические заболевания с неблагоприятным прогнозом, врожденные и приобретенные пороки сердца, кардиомиопатии, воспалительные и аутоиммунные заболевания.

У всех больных в период пребывания в стационаре оценивали уровень краткосрочного и долгосрочного риска с применением различных систем стратификации риска: GRACE [10, 11], TIMI [12, 13], PURSUIT [14].

Проспективное наблюдение за пациентами проводили в период пребывания в стационаре и в течение 1 года после выписки из стационара. Анализировали следующие исходы ишемической болезни сердца (ИБС): смерть от всех причин, включая случаи внезапной смерти; случаи смерти вследствие нового или повторного ИМ; возникновение нового или повторного нефатального ИМ; случаи нестабильной стенокардии (НС), при которых требовалась повторная госпитализация. Сведения об исходах заболевания были получены при повторных осмотрах больных, анализе медицинской документации, протоколов аутопсии.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета прикладных программ
Statistica 6.0 и SPSS 11.5. При сравнительной оценке моделей использовали метод ROC-анализа: выполняли построение характеристических кривых. Для сравнения использовали показатель площади под кривой. Прогностическую модель считали эффективной при границе доверительного интервала площади >0,5 и достоверности р<0,05. Чем больше площадь, тем выше точность модели.

Краткая характеристика используемых моделей стратификации риска. Степень риска оценивали согласно системам стратификации риска GRACE, TIMI и PURSUIT.

Модель GRACE основана на данных регистра ОКС GRACE [4]. В систему стратификации риска включены
следующие параметры: возраст, частота сердечных сокращений (ЧСС) при госпитализации, уровень систолического артериального давления (АД), уровень креатинина сыворотки крови, тяжесть проявлений СН по классификации Killip, отклонение сегмента ST от изолинии на электрокардиограмме (ЭКГ), повышение кардиоспецифичных биомаркеров, остановка сердца в дебюте развития ОКС. В соответствии с полученной суммой баллов определяют риск смерти от всех причин в период пребывания больного в стационаре и в течение последующих 6 мес, а также совокупный риск смерти от всех причин или развития нефатального ИМ [10, 11].

Система стратификации риска TIMI [12] основана на результатах исследования TIMI 11B [13]. В модель
включены такие показатели, как возраст 65 лет и старше, наличие, по меньшей мере, 3 факторов риска (ФР) развития ИБС, стеноз коронарных артерий 50% и более (по результатам ранее проведенной коронарографии — КГ), отклонение сегмента ST от изолинии на ЭКГ, по меньшей мере, 2 ангинозных приступа в предшествующие 24 ч, применение ацетилсалициловой кислоты (АСК)
в предшествующие 7 дней, повышение уровня кардиоспецифичных биомаркеров. Модель применяют для определения 14-дневного и 12-месячного кумулятивного риска смерти от всех причин, нефатального ИМ, ...

Мальцева О.В., Сафиуллина З.М., Шалаев С.В.