Кардиология №6 / 2013
Прогностическая роль С-реактивного белка в прогрессировании атеросклероза через год после коронарного шунтирования
ФГБУ НИИ комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний СО РАМН, 650002 Кемерово, Сосновый бульвар, 6
Цель исследования — оценить прогностическую роль концентрации высокочувствительного С-реактивного белка (СРБ) в прогрессировании атеросклероза у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) через год после коронарного шунтирования (КШ). Обследованы 49 пациентов со стабильными формами ИБС, подвергшиеся плановому КШ. Прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения проведена 45 (91,8%) больным, на работающем сердце (off-pump) — 4 (8,2%). Через год после проведения КШ, согласно результатам обследования, пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа — 18 (36,7%) пациентов с прогрессированием атеросклероза любой локализации, 2-я группа — 31 (63,3%) пациент без прогрессирования атеросклероза. Проанализирован вклад в прогрессирование системного атеросклероза различных клинических, инструментальных факторов, вида вмешательства и уровня СРБ исходно до выполнения КШ и через год после операции. Уровень СРБ исходно до операции в 1-й группе оказался в 3 раза выше, чем во 2-й группе (р=0,03). Через год после операции в обеих группах больных регистрировалось увеличение толщины комплекса интима–медиа, однако достоверные различия наблюдались только у пациентов с прогрессированием атеросклероза (р=0,04). Вклад остальных клинических факторов, половые особенности групп, а также вид вмешательства не оказали значимого влияния на прогрессирование системного атеросклероза.
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), в первую очередь ишемическая болезнь сердца (ИБС), остаются главной причиной смертности в России и других индустриально развитых странах [1–3]. Коронарное шунтирование (КШ) является одним из наиболее эффективных методов лечения больных ИБС [4], цель которого – устранение симптомов ИБС (стенокардии, аритмии, сердечной недостаточности), предотвращение инфаркта миокарда (ИМ) и увеличение продолжительности жизни пациентов [5–7]. При этом хирургическая реваскуляризация миокарда, устраняя критические стенозы коронарных артерий (КА), не влияет на естественное течение атеросклероза. Следствием этого является развитие и прогрессирование атеросклероза в шунтах и нативных КА и возобновление приступов стенокардии [8]. Необходимость в повторной операции КШ составляет от 2 до 4% через 5 лет, от 7 до 15% — через 10 лет [9, 10].
Патологической основой ИБС служит атеросклероз, в патогенезе которого большое значение придается хроническому вялотекущему воспалению [11—12]. Исследование маркеров, отражающих не только степень прогрессирования атеросклероза у больных ИБС, но и эффективность терапевтического и хирургического лечения, представляется весьма актуальным. В настоящее время уточняется значение оценки концентрации С-реактивного белка (СРБ) как маркера воспаления при прогрессировании атеросклероза. СРБ обнаруживается в атеросклеротических бляшках и зоне повреждения при остром ИМ. Доказано, что в атеросклеротических бляшках сонной артерии (СА) происходит синтез СРБ [14]. В некоторых клинических исследованиях с коронарографическим контролем показана прямая связь выраженности сосудистых изменений и концентрации СРБ в сыворотке крови [15].
Цель настоящего исследования — оценить прогностическое значение высокочувствительного СРБ в прогрессировании атеросклероза у пациентов с ИБС через год после операции КШ.
Материал и методы
Обследованы 49 пациентов со стабильными формами ИБС, подвергшиеся плановому КШ, из них 14 (28,6%) женщин и 35 (71,4%) мужчин. Средний возраст больных составил 59,6±4,5 года. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом Кемеровского кардиологического центра. Решение о включении больного в исследование принималось после получения от него информированного согласия.
Критерии включения в исследование: возраст моложе 70 лет, стабильная стенокардия напряжения I–III функционального класса (ФК), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I–IIA стадии по классификации Василенко—Стражеско, ХСН I–III ФК.
Критерии невключения: тяжелые сопутствующие заболевания, осложнившиеся нарушением недостаточности органов, аутоиммунные болезни, желудочковые нарушения ритма сердца более IVА градации по Lown, постоянная, персистирующая и пароксизмальная формы фибрилляции предсердий, клапанные пороки сердца, сахарный диабет (СД) 1-го типа.
У всех пациентов, включенных в исследование, имелась артериальная гипертензия. Мультифокальное поражение артериального русла с вовлечением некоронарных сосудистых бассейнов отмечено у 10 больных (20,4%). СД 2-го типа страдали 29 (59,2%) больных, ХСН I стадии — 24 (49%), IIА стадии — 25 (51%); средний ФК ХСН составил 2,32±0,51. Курили на момент включения в исследование 10 (20,4%) человек, в прошлом — 17 (34,7%).
Прямая реваскуляризация миокарда в условиях искусственного кровообращения (ИК) проведена 45 (91,8%) больным, реваскуляризация миокарда на работающем сердце (off-pump) — 4 (8,2%). Длительность ИК в среднем составляла 82,00±17,39 мин, период пережатия аорты — 54,00±14,12 мин, число шунтов — 2,21±1,0. Случаев смерти в послеоперационный период в данной группе пациентов не было.
Послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения (ССО) регистрировались у 19 (38,7%) больных: острая сердечная недостаточность, потребовавшая кардиотонической поддержки, — у 10 (23,8%), острый ИМ — у 1 (2,4%), пароксизмы фибрилляции/трепетания предсердий с последующим медикаментозным восстановлением синусового ритма — у 8 (19%). Гнойно-септические осложнения и осложнения послеоперационных ран инфекционного характера отсутствовали.
В дооперационном периоде и через год после выполнения КШ всем больным проводили цветовое дуплексное сканирование экстракраниальных артерий (ЭКА), артерий нижних конечностей (АНК) на аппарате ультразвуко...
