Акушерство и Гинекология №6 / 2020
Прогностическая значимость критических нарушений фетоплацентарного кровотока у беременных с задержкой роста плода
1) Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ростов-на-Дону, Российская Федерация;
2) «Клиника профессора Буштыревой», Ростов-на-Дону, Российская Федерация;
3) Государственное бюджетное учреждение Ростовской области «Перинатальный центр», Ростов-на-Дону,
Российская Федерация
Цель. Проведение анализа показателей фетоплацентарной гемодинамики у женщин с задержкой роста плода (ЗРП) и оценка влияния плодово-плацентарного кровотока на исход для новорожденного.
Материалы и методы. Проанализировано 138 историй родов пациенток с ЗРП, родоразрешенных детьми массой до 2000 г.
Результаты. В результате оценки перинатальных исходов и их взаимосвязи с выраженностью нарушений фетоплацентарного кровотока выявлено, что наличие критических нарушений плодово-плацентарной гемодинамики в 3 раза повышает риск гибели ребенка в неонатальный период.
Заключение. Результаты данного исследования демонстрируют важность регулярной допплерометрии плодово-плацентарного кровотока при выявлении ЗРП с целью контроля за внутриутробным состоянием плода и улучшения перинатальных исходов.
Задержка роста плода (ЗРП) – это осложнение беременности, характеризующееся неспособностью плода достичь своего генетически запрограммированного потенциала роста [1, 2, 3]. Данное определение отражает механизмы развития данного патологического состояния, подчеркивая разницу между «истинной» ЗРП (intrauterine growth restriction) и понятием «плода, малого к сроку гестации» (small for gestational age), характеризующегося конституционально обусловленной маловесностью без нарушения внутриутробного состояния плода. Критерии постановки диагноза ЗРП по-прежнему дискутабельны; прежде всего, они опираются на снижение предполагаемой массы плода либо окружности живота плода менее 10 перцентиля. Наиболее распространены в современном научном сообществе диагностические критерии, включающие в себя не только отклонения в ультразвуковой фетометрии, но и ряд факторов, ассоциированных с неблагоприятными перинатальными исходами, в первую очередь характеризующих нарушение фетоплацентарного кровотока [3, 4].
Поражая до 10% всех беременностей, ЗРП вносит значительный вклад в структуру перинатальной смертности и заболеваемости [1]. При беременности с ЗРП значительно повышается риск как антенатальной гибели плода [5, 6] (причем в большинстве случаев антенатальная гибель происходит в сроки, в которые ребенок был достаточно зрел для внеутробного выживания и дальнейшего нормального развития), так и ранней неонатальной гибели плода [5, 7].
Хроническое нарушение питания плода, особенно при недоношенности, приводит к функциональной незрелости ряда органов и систем (преимущественно центральной нервной системы и органов дыхания), снижению иммунологической реактивности и метаболическим расстройствам. В структуре заболеваемости младенческого возраста превалируют респираторный дистресс-синдром, внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, септические осложнения [8, 9, 10]. Репродуктивные потери и затраты на выхаживание и реабилитацию детей, перенесших ЗРП, причиняют значительный социальный и экономический ущерб [11, 12].
Адаптационные механизмы, срабатывающие у плода с ЗРП, могут иметь негативные последствия, если продолжаются достаточно долго. Так, в условиях хронической гипоксемии, обусловленной плацентарной недостаточностью, и дефицита нутриентов, сердечный выброс плода перераспределяется таким образом, чтоб осуществлять поддержку головного мозга (brain-sparing эффект). Происходят перестройка сосудов головного мозга и снижение реактивности их стенок, что приводит к нарушениям ауторегуляции кровоснабжения головного мозга, нарушая важное звено защиты головного мозга от гипо- или гиперперфузии [13, 14]. Все это повышает частоту поражений центральной нервной системы у детей, перенесших ЗРП: повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, гипертензионно-гидроцефального синдрома, синдрома угнетения, снижения когнитивных функций у таких детей, стойких тяжелых поражений центральной нервной системы в виде детского церебрального паралича, прогрессирующей гидроцефалии, олигофрении [15].
Адаптация плода к длительному дефициту питательных веществ и кислорода при его антенатальном развитии в условиях плацентарной недостаточности и внутриутробной гипоксии позволяет ему выживать, приводя, однако, к изменениям на молекулярном и физиологическом уровне, имеющем отдаленные последствия. Так, все больше данных говорит о том, что длительное воздействие неблагоприятных внутриутробных условий существования изменяет профиль риска хронических неинфекционных заболеваний во взрослом возрасте (гипотеза «плодового программирования» Баркера) [16–19].
Одним из методов оценки внутриутробного состояния плода является допплерометрия фетоплацентарного кровотока; главным образом используется измерение пульсационного индекса в артерии пуповины и венозном протоке (ductus venosus) [3, 20–23]. Патологические кривые скоростей кровотока в артерии пуповины характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увелич...
