Прогностическая значимость уровня мозгового натрийуретического пептида и генетических факторов у больных, перенесших острый коронарный синдром

Прогнозирование течения заболевания у пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода ишемической болезни сердца (ИБС) имеет большое значение для создания индивидуальной тактики лечения. Нами изучен вклад уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) и генетических факторов в риск развития осложнений атеросклероза у больных, перенесших обострение ИБС. Обследованы 324 больных, перенесших острый коронарный синдром, наблюдение начинали с 10го дня стабильного состояния, срок наблюдения составил 2 года. У 55,1% пациентов был инфаркт миокарда (ИМ) с формированием зубца Q (QИМ), у 18,5% — ИМ без зубца Q (неQИМ), у 25,5% — нестабильная стенокардия (НС). Уровень BNP составил 624,5±
32,13 фмоль/мл (от 70,3 до 4276,6 фмоль/мл), у больных с неблагоприятным исходом (фатальные и нефатальные ИМ и инсульт) — 872,47±
91,42 фмоль/мл по сравнению с 592,45±35,97 у пациентов без неблагоприятного исхода (р=0,001). Многофакторный анализ Кокса позволил выявить, что с неблагоприятными исходами независимо ассоциированы носительство аллеля Т полиморфного маркера C(--1654)T гена протеина С (р=0,026), повышенный уровень BNP (р<0,0001), симптоматический атеросклероз периферических артерий (р<0,0001), ИМ в анамнезе (р=0,001) и потребность в применении тиазидных диуретиков (р=0,024). Таким образом, генетические факторы и исследование натрийуретического пептида позволяют более точно прогнозировать неблагоприятный исход после обострения ИБС.

Точное прогнозирование течения ишемической болезни сердца (ИБС) необходимо для создания инди­видуальной тактики ее лечения. Кроме общеприня­тых клинических и инструментальных параметров в последнее время стали использовать так называемые биомаркеры, среди которых наиболее информативным оказался мозговой натриуретический пептид (BNP). Он присутствует в плазме периферической крови в виде предшественника длиной 108 аминокислот, который частично олигомеризован, и двух фрагментов, образующихся после протеолитического расщепления предшественника BNP: N-концевого (76 аминокис­лот) и C-концевого (32 аминокислоты). В англоязыч­ной литературе эти фрагменты получили обозначе­ния NT-BNP и BNP-32 соответственно. Считается, что повышенный уровень BNP в плазме крови указывает на наличие сердечной недостаточности и, возможно, ассоциирован с неблагоприятным течением ИБС.

ИБС — многофакторное полигенное заболевание, при этом риск развития неблагоприятных исходов максима­лен у больных, перенесших острый коронарный синд­ром (ОКС). Индивидуальные генетические особенности пациента играют существенную роль в развитии и тяжес­ти заболевания. Ввиду того что в патогенезе обострения атеросклероза участвуют факторы тромбообразования, системы обмена липидов, определенные аллельные варианты генов, кодирующих эти факторы, также могут играть роль в определении риска обострения.

Субстратом для тромбина является фибриноген, в результате протеолитического расщепления которого образуется фибриновый сгусток. Фибриноген также играет важную роль в процессе агрегации тромбоцитов [1]. Полиморфный маркер G(—455)A гена FGB ассоции­рован с уровнем фибриногена в плазме крови, наличие остатка A в положении —455 определяет повышенный уровень транскрипции гена FGB[2]. Таким образом, ген FGB, кодирующий β-цепь фибриногена, может быть одним из кандидатов при изучении течения ИБС.

Активная форма протеина С расщепляет факторы свертывания V и VII, останавливая активацию гемос­таза, участвует в процессах воспаления. В промоторной области гена PROC, расположенного на хромосоме 2q13— q14, находятся несколько полиморфизмов [3] и были обнаружены корреляция между определенными гаплотипами полиморфных маркеров C(—1654)T, A(—1641)G и A(—1476)T гена PROC и уровнем протеина С, а также ассоциация этого гена с венозными тромбозами [4]. Поэтому ген PROC, кодирующий синтез протеина С, также является перспективным кандидатом.

Аполипопротеин В играет ключевую роль в транспор­те липидов. Этот аполипопротеин — один из основных белков, входящих в состав липопротеидов очень низкой плотности и липопротеидов низкой плотности (ЛНП). Он входит в состав атерогенных липопротеидов всех классов, а его уровень ассоциируется с риском развития атеросклероза сильнее, чем уровень холестерина ЛНП. Ген аполипопротеина B (APOB) расположен на 2-й хро­мосоме в области 2p23—p24 и содержит несколько поли­морфных участков. В промоторной области гена APOB был обнаружен полиморфизм C(—516)T и на культуре клеток было показано, что фрагмент ДНК, содержащий аллель T, обеспечивает более высокий (на 30—40%) уровень экспрессии по сравнению с фрагментом ДНК, содержащим аллель C [5].

Целью нашего исследования было изучение вклада генетических факторов и уровня BNP в оценку риска у больных, перенесших обострение ИБС, в добавление к хорошо изученным факторам риска.

Материал и методы

Были обследованы больные, поступившие по пово­ду ОКС, в городские клинические больницы № 51 и № 17 Москвы. Наблюдение за больными начинали на 10-й день стабильного состояния. Больные, у которых в результате ОКС не сформировался инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, должны были быть госпитализированы не позднее 72 ч от момента начала заболевания; в случае формирования ИМ с зубцом Q этот срок не должен был превышать 10 сут. Настоящее исследование является частью Российского многоцентрового наблюдательного проспективного исследования по изучению вклада гене­тических факторов в риск развития неблагоприятных исходов у больных, перенесших обострение ИБС.

У всех больных определяли уровень креатинина, общего белка, глюкозы, мочевой кислоты, липидно­го состава крови, BNP, проводили генотипирование и трансторакальную эхокардиографию.

При наблюдении за больными оценивали частоту раз­вития определенных сосудистых эпизодов — фатального и нефатального ИМ, фатального и нефатального инсуль­та. Наличие конечных точек констатировали на основа­нии телефонного контакта или амбулаторного приема.

Поскольку в нашей стране хирургическая реваскуляризация миокарда выполняется редко, состояние больных, подвергшихся вмешательству на коронарных артериях, учитывали только до момента вмешательс­тва, в последующем больных считали «потерянными» для наблюдения.

Характеристика больных. Всего обследованы 324 боль­ных: 56% мужчин и 44% женщин. Средний возраст составил 63,9±0,8 года. Ди...

Евдокимова М.А., Асейчева О.Ю., Бакланова Т.Н., Чумакова О.С., Панфилова Е.Ю., Резниченко Н.Е., Бровкин А.Н., Никитин А.Г., Агапкина Ю.В., Осмоловская В.С., Кочкина М.Ю., Селезнева Н.Д., Затейщикова А.А., Талызин П.А., Сидоренко Б.А., Носиков В.В., Затейщиков Д.А.