Акушерство и Гинекология №4 / 2011
Прогностические критерии успешной индукции овуляции у больных с преждевременной недостаточностью яичников
ФГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздравсоцразвития России, Москва
Цель исследования. Поиск возможных прогностических критериев успешной индукции овуляции у пациенток с преждевременной недостаточностью яичников (ПНЯ).
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ результатов индукции овуляции у 35 пациенток с ПНЯ. Все больные предварительно прошли полное клинико-лабораторное обследование. Соответственно ответу на проведенное лечение пациентки разделены на 3 группы: группа А – 23 пациентки без активации фолликулогенеза, группа Б – 6 пациенток с ростом фолликулов более 10 мм, но последующей их атрезией и группа В – 6 больных с верифицированной овуляцией.
Результаты исследования. При сравнении женщин с овуляцией и без роста фолликула выявлены статистически значимые различия по следующим показателям: средний возраст наступления аменореи (26,8±6,2 и 32,0±3,35 года, р=0,036); частота семейной формы заболевания (33,3 и 3,4%, р=0,017), наличие сопутствующей аутоиммунной патологии ( 0 и 48,3%, р=0,008); средние уровни тестостерона в крови (1,07±0,5 и 0,69±0,1 нмоль/л, р=0,03); частота выявления периоофорита (0 и 35,3%, р=0,037). При наличии сопутствующей аутоиммунной патологии относительный риск плохого ответа яичника на стимуляцию возрастает в 7 раз, при обнаружении периоофорита – в 3,6 раза. Не выявлено статистически достоверных различий в группах по исходным уровням антимюллерова гормона (АМГ) в крови и объему яичников.
Заключение. Благоприятными прогностическими критериями индукции овуляции у пациенток с ПНЯ могут быть: более поздний дебют заболевания независимо от длительности аменореи, семейная форма заболевания, отсутствие сопутствующей аутоиммунной патологии и более высокая концентрация в крови общего тестостерона (выше 1 нмоль/л). Общепринятые критерии, применяемые для прогнозирования ответа яичников у больных с сохранной менструальной функцией (уровень АМГ в сыворотке крови, объемы яичников по УЗИ), у больных с ПНЯ не могут рассматриваться как значимые.
Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ) – полиэтиологичное заболевание, характеризующееся вторичной гипергонадотропной аменореей у женщин моложе 40 лет. Несмотря
на периодическое непредсказуемое восстановление функции яичников примерно у половины
пациенток и наступление спонтанной беременности у 5–10% больных [8, 23, 27 ], основной жалобой у этих женщин остается бесплодие. Однако получить беременность генетически родственным ребенком на сегодняшний день у данной категории больных крайне сложно.
В 2008 г. был проведен обзор литературы с целью выявления определенных характеристик больных
с ПНЯ, у которых наблюдается периодическое восстановление овариальной функции и, следовательно, можно ожидать положительного ответа на индукцию овуляции. Авторы предположили, что такие параметры, как короткая продолжительность заболевания и нормальный или умеренно сниженный уровень антимюллерова гормона (АМГ), могут помочь выделить пациенток, у которых возможен успех от проводимой терапии. Однако авторам не удалось найти доказанных предикторов восстановления функции яичников у данной категории больных [9].
Целью настоящей работы стал поиск возможных прогностических критериев успешной индукции
овуляции у пациенток с ПНЯ, использование которых в будущем могло бы повысить эффективность
проводимой терапии за счет изначального отбора перспективных больных.
Материал и методы исследования
В ранее опубликованном исследовании [3] мы описали результаты лечения у 35 пациенток с ПНЯ.
Индукция овуляция осуществлялась с помощью фоллитропина альфа у 18 больных с предварительной десенситизацией гипофиза агонистом гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРг) трипторелином, и у 17 пациенток - на фоне приема высоких доз этинилэстрадиола (ЕЕ2). В результате нам удалось добиться овуляции или трансвагинальной пункции преовуляторного фолликула у 6 пациенток: у 2 женщин (11,1%) при использовании протокола с аГнРг и у 4 пациенток (23,5%) при использовании протокола с ЕЕ2. До начала терапии все больные прошли полное обследование, включающее клинико-анамнестическое, гормональное, ультразвуковое исследование (УЗИ). Дополнительно использовались результаты ранее проведенной лапароскопии и гистологического исследования биоптатов яичников.
Для оценки прогностических критериев успешной индукции овуляции независимо от используемого протокола пациентки ретроспективно были разделены соответственно ответу на лечение на 3 группы: группа А – 23 пациентки без активации фолликулогенеза, группа Б – 6 пациенток с ростом фолликулов более 10 мм, но последующей их атрезией и группа В – 6 больных с верифицированной овуляцией.
Статистический анализ осуществлялся с помощью расчета критерия χ2, двухвыборочного t-теста с различными дисперсиями, метода Манна–Уитни, Вилкоксона, а также расчета относительных рисков и коэффициента ранговой корреляции Спирмена. В качестве достоверных учитывались корреляционные связи с параметром р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей пациенток с ПНЯ относительно эффективности стимуляции яичников (см. таблицу) показал, что, несмотря на тенденцию к меньшей средней длительности аменореи у больных с овуляцией по сравнению с таковой у пациенток с неэффективной стимуляцией, статистически значимых различий между выделенными группами не обнаружено.
Средний возраст наступления аменореи у женщин с овуляцией был достоверно старше, чем у больных без активации фолликулогенеза (р=0,036). Сте пень улучшения ответа яичников на их стимуляцию находилась в прямой зависимости от длительности функционирования яичников и в обратной – от длительности аменореи. Семейную форму заболевания статистически значимо чаще выявляли в группе пациенток с произошедшей овуляцией (р=0,017). Сопутствующая аутоиммунная патология оказалась лишь у больных с неэффективной стимуляцией, и различия также были статистически значимы (р=0,008). Однако частота обнаружения аутоантител к яичникам не различалась.
Таблица. Клинико-лабораторные показатели пациенток с ПНЯ.
Несмотря на то что после подавления гонадотропной функции гипофиза препаратом аГнРг или ЕЕ2 средняя концентрация фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в крови у пациенток в двух группах не различалась (14,7±8,3 МЕ/л в протоколе с аГнРг и 14,0±8,8 МЕ/л в протоколе с ЕЕ2, р>0,05), при сравнении уровня данного гормона у больных с овуляцией и без нее был выявлен статистически значимо более высокий его уровень у женщин с овуляцией (20,7±10,1 против 12,6±1,7 МЕ/л, р=0,04)...
