Прогностическое значение аортального стеноза у больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца

С целью оценки распространенности аортального стеноза (АС) среди больных, перенесших обострение ишемической болезни сердца (ИБС), и прогностической значимости его выявления обследован 851 пациент, включенный в многоцентровое проспективное исследование по изучению факторов риска неблагоприятного исхода у больных, перенесших обострение ИБС. Пациентов включали в исследование на 10-й день от момента развития инфаркта миокарда (ИМ)/нестабильной стенокардии при условии стабильного течения заболевания. Обследование включало сбор анамнеза, снятие электрокардиограммы, лабораторные исследования и эхокардиографию. Затем фиксировали все случаи смерти и все тяжелые сосудистые осложнения. Степень тяжести АС оценивали на основании максимальной скорости потока в аорте: 1я степень — >2,5 м/с, 2я — 3,0—4,0 м/с, 3я — >4,0 м/с. АС выявлен у 16 (1,9%) больных, из них 1я степень  у 9, 2я степень — у 4, 3я степень — у 3. Больные с АС были достоверно старше (77,4 и 61,3 года; p<0,001), у них чаще имелись хроническая сердечная недостаточность в анамнезе (81,3 и 53,2%; p=0,021) и сниженная функция почек (66,7 и 34,0%; p=0,041). При многофакторном анализе независимая прогностическая значимость в отношении развития неблагоприятного «сосудистого» исхода выявлена для возраста старше 75 лет (относительный риск — OР 1,395 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,023 до 1,902; p=0,036), ХСН в анамнезе (ОР 1,319 при 95% ДИ от 1,015 до 1,713; p=0,038), перенесенный ранее ИМ (ОР 1,692 при 95% ДИ от 1,320 до 2,170; p<0,001), КДР ЛЖ (ОР 1,023 при 95% ДИ от 1,005 до 1,041; p=0,012), диаметр ЛП (ОР 1,024 при 95% ДИ от 1,001 до 1,047; p=0,037) и наличие АС (ОР 3,211 при 95% ДИ от 1,742 до 5,916; p<0,001). Распространенность ранее существовавшего АС среди больных, перенесших ИМ/нестабильную стенокардию, составляет 1,9%, что сопоставимо с данными EHS-ACSII — 1,8%. Наличие у больного, перенесшего обострение ИБС, сопутствующего АС любой степени тяжести ухудшает прогноз, независимо от наличия других известных факторов риска.

Аортальный стеноз (АС) — медленно прогрессирующая каль­цификация аортального клапана, начинающаяся с незначитель­ного утолщения створок, называемого аортальным склерозом [1], до тяжелой степени стеноза с обструкцией выходящему потоку крови из левого желудочка. За последние годы произошло изменение в представлении о формировании АС как пассивном деге­неративном процессе. В настоящее время получены доказательс­тва, что в основе кальцификации клапана аорты лежат активные процессы, многие из которых схожи с атеросклерозом.

Актуальность изучения АС у больных ишемической болез­нью сердца (ИБС) очевидна в силу преимущественной рас­пространенности обоих заболеваний в старшей возрастной группе и высокой вероятности наличия сочетанной патологии у одного больного.

В настоящее время можно констатировать связь гемоди­намически незначимого склероза аорты с сердечно-сосудис­тыми осложнениями и смертностью [2—4]. Исследований по оценке собственно АС как возможного фактора риска (ФР) смерти от сердечно-сосудистых заболеваний ранее не проводилось.

Целью настоящей работы были изучение прогностического значения наличия АС разной степени выраженности у боль­ных, перенесших обострение ИБС, в сопоставлении с другими ФР, а также оценка распространенности АС в этой группе больных и структуры смертности у больных, перенесших обострение ИБС, с сопутствующим АС.

Материал и методы

Данное исследование явилось частью многоцентрового проспективного исследования по изучению ФР неблагопри­ятного исхода у больных, перенесших обострение ИБС. Всего в исследование были включены 1208 больных. Набор больных осуществляли с 2004 г. по 2007 г. в 16 центрах 7 городов России (Москва, Санкт-Петербург, Ставрополь, Ростов-на-Дону, Пермь, Казань, Челябинск). В 12 из 16 центров у 851 больного в момент включения проводили эхокардиографическое иссле­дование (ЭхоКГ).

Подробная исходная характеристика всей группы больных приведена в одной из ранее опубликованных статей по резуль­татам данного проспективного исследования [5].

Протокол исследования. Отбор больных для включения в исследование осуществлялся в два этапа. На первом этапе фиксировали всех больных, поступивших в стационар с подозрением на развитие инфаркта миокарда (ИМ)/нестабильной стенокардии, которые при дальнейшем наблюдении были подтверждены. Главным критерием включения на вто­ром этапе было выживание и стабильное (без коронарных осложнений) состояние больного на 10-е сутки от момента обострения ИБС.

Больных, у которых в результате не сформировался ИМ с зубцом Q, должны были госпитализировать не позднее 72 ч от начала заболевания; в случае формирования ИМ с зубцом Q этот срок не должен был превышать 10 сут.

Поскольку основной целью исследования была оценка риска повторного обострения ИБС, то в исследование не вошли пациенты, умершие от индексного обострения ИБС до 10-го дня. Если же в первые 10 дней от обострения у больного разви­вался рецидив коронарного осложнения, то включение откла­дывалось еще на 10 дней до стабилизации состояния.

У всех больных на момент включения собирали анамнез по утвержденному протоколу, регистрировали электрокардио­грамму в 12 отведениях, брали образцы крови и выполняли трансторакальную ЭхоКГ.

Фиксировали следующие неблагоприятные исходы: смерть от любой причины, развитие нефатального ИМ, нефаталь­ного инсульта, госпитализация по поводу нестабильной сте­нокардии. Отдельно анализировали риск развития «сосудис­того» неблагоприятного исхода, который включал все пере­численные выше исходы, за исключением смерти от других причин. Неблагоприятный исход констатировали на осно­вании результатов телефонного контакта или амбулаторного приема. Поскольку в нашей стране хирургическая реваскуляризация миокарда выполняется достаточно редко, состо­яние больных, подвергшихся вмешательству на коронарных артериях, учитывали только до момента этого вмешательства; в последующем этих больных считали потерянными для наблюдения.

Протокол ЭхоКГ. Исследование проводили с параллель­ной записью электрокардиограммы из стандартных позиций: парастернальный доступ — область третьего — четверто­го межреберья слева от грудины; верхушечный (апикаль­ный) доступ — зона верхушечного толчка; субкостальный доступ — область под мечевидным отростком; супрастернальный доступ — югулярная ямка.

Диаметр устья аорты измеряли в диастолу от наружной поверхности передней стенки аорты до внутренней поверх­ности задней стенки, диаметр левого предсердия — в конце систолы от наружной поверхности задней стенки аорты до эндокардиальной поверхности левого предсердия.

Конечный диастолический объем (КДО) левого желудочка (ЛЖ) измеряли в диастол...

Чумакова О.С., Селезнева Н.Д., Евдокимова М.А., Осмоловская В.С., Кочкина М.С., Асейчева О.Ю., Минушкина Л.О., Бакланова Т.Н., Талызин П.А., Терещенко С.Н., Джаиани Н.А., Акатова Е.В., Глезер М.Г., Галявич А.С., Закирова В.Б., Козиолова Н.А., Полянская Е.А., Ягода А.В., Боева О.И., Хоролец Е.В., Шлык С.В., Волкова Э.Г., Родичева О.А., Левашов С.Ю., Константинов В.О., Калишевич Н.Б., Затейщиков Д.А.