Кардиология №7 / 2013
Прогностическое значение блокады левой ножки пучка Гиса у пациентов с острым коронарным синдромом
ГБУЗ Самарский областной клинический кардиологический диспансер; Лаборатория клинической кардиологии ФГБУ Научно-исследовательский институт физико-химической медицины, 119828 Москва, ул. Малая Пироговская, 1а
Изучены данные российских регистров острого коронарного синдрома (ОКС) РЕКОРД (2007—2008) и РЕКОРД-2 (2009—2011), включивших 2452 пациента с ОКС. Из них у 2321 (94,9%) пациента на электрокардиограмме (ЭКГ) признаки блокады левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) отсутствовали, для 5 (0,2%) больных данных о наличии БЛНПГ не было представлено, у 72 (2,9%) БЛНПГ отмечена как «новая», как «старая» — у 39 (1,6%), «неизвестной давности» — у 15 (0,6%). Для дальнейшего анализа мы объединили больных с «новой» и БЛНПГ «неизвестной давности», составивших в общей сложности 87 (3,5%), из них 44 (50,5%) были расценены врачами как имевшие ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОКСбпST), а 43 (49,5%) — как имевшие ОКС с подъемом ST (ОКспST). Пациенты с БЛНПГ на ЭКГ на фоне ОКС были достоверно старше и имели большее количество сопутствующих и перенесенных заболеваний, более тяжелое течение ОКС и более высокий риск смерти по шкале GRACE. Пациенты с «новой» БЛНПГ независимо от типа ОКС достоверно реже получали как медикаментозную, так реперфузионную терапию. Реперфузионная терапия у пациентов с диагностированным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ (ИМпST) на фоне БЛНПГ проводилась достоверно реже. Неблагоприятные исходы, такие как кардиогенный шок, смерть в стационаре (от любых причин), смерть в стационаре в сочетании с ИМ за период пребывания в стационаре у пациентов с ОКспST и «новой» БЛНПГ наблюдались достоверно чаще. Таким образом, у пациентов с БЛНПГ на ЭКГ на фоне ОКС отмечается более тяжелое течение заболевания и имеется неблагоприятный краткосрочный прогноз. Несмотря на это качество оказания помощи у них достоверно хуже, чем в среднем у пациентов с ОКС без БЛНПГ.
Согласно современным рекомендациям European Society of Cardiology (EOК), American Heart Association (AHA) и American College of Cardiology (ACC), пациентов, поступивших в стационар в течение 12 ч от начала боли в грудной клетке с «новой» (или предположительно новой) блокадой левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) следует рассматривать как пациентов с инфарктом миокарда с подъемом ST (ИМпST), и это имеет наивысший уровень доказанности (класс I, уровень А) [1, 2].
Частота развития БЛНПГ у пациентов с ИМ варьируется от 2—3 до 5—9% [3, 4]. В рандомизированных клинических исследованиях разброс еще больше — 0,5% в исследовании GUSTO-1 и 10% в исследовании PLATO [5]. Такой разброс связан с тем, что одни авторы анализируют всех пациентов с ИМ, тогда как другие — только с ИМпSТ. Появление БЛНПГ при ИМ сочетается с неблагоприятным прогнозом, что в основном связано с более обширной площадью поражения миокарда [4, 6, 7]. Однако не существует ни одного проспективного исследования, ставившего целью изучение различных аспектов ведения пациентов с ИМпST на фоне БЛНПГ.
Цель исследования: изучение прогностического значения БЛНПГ у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), анализ качества и эффективности проводимой терапии у пациентов с ОКС на фоне БЛНПГ в реальной кардиологической практике по данным регистров РЕКОРД и РЕКОРД-2.
Материал и методы
Нами изучены данные российских регистров ОКС РЕКОРД (2007—2008) и РЕКОРД-2 (2009—2011), включивших в общей сложности 2452 пациента [8—11]. Из них у 2321 (94,9%) на ЭКГ отсутствовали признаки БЛНПГ, для 5 (0,2%) данные о наличии БЛНПГ не представлены. Из оставшихся – у 72 (2,9%) пациентов БЛНПГ отмечена как «новая» (или «предположительно новая»), как «старая» у 39 (1,6%), «неизвестной давности» — у 15 больных (0,6%).
Для дальнейшего анализа мы объединили больных с «новой» («предположительно новой») и БЛНПГ «неизвестной давности», составивших в общей сложности 87 (3,5%) человек, из них 44 (50,5%) были расценены врачами как имевшие ОКС без подъема ST (ОКСбпST), а 43 (49,5%) — как имевшие ОКС с подъемом ST (ОКСпST).
Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ Statistica 6.0. Сравнение дискретных величин выполняли с использованием критерия χ2 с коррекцией непрерывности по Йетсу.
Результаты
Пациенты с БЛНПГ были достоверно старше: их средний возраст составил 71,3±10,7 года против 63,3±12,6 года в группе пациентов без БЛНПГ (р<0,0001). Из пациентов 1-й группы 72,5% были старше 65 лет, тогда как во 2-й группе — только 45,5% (р<0,0001; табл. 1). По полу обе группы больных достоверно не различались.
