Прогностическое значение дисфункции почек в ближайшем и отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования

Цель исследования: оценить прогностическое значение дисфункции почек в ближайшем и отдаленном периоде после аортокоронарного шунтирования (АКШ). Материал и методы. Обследованы 657 больных (419 мужчин и 238 женщин) в возрасте от 54 до 68 лет (60,6±5,3 года) до и после АКШ. Из них у 411 больных (1-я группа) исходная скорость клубочковой фильтрации (СКФ) была больше 90 мл/мин/1,73 м2 и у 246 больных (2-я группа) — от 89 до 45 мл/мин/1,73 м2. Острое повреждение почек (ОПП) диагностировали по уровню креатинина в сыворотке крови, используя критерии AKIN. Результаты. В ранний послеоперационный период ОПП диагностировали в 1-й группе у 97 (23,6%) больных, во 2-й группе — у 102 (41,5%) больных (χ2=22,4; p<0,001). В результате в каждой группе выделили 2 подгруппы больных — с ОПП и без него. В обеих группах у больных, перенесших ОПП, по сравнению с больными без ОПП частота раннего развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и летальность были достоверно выше. В течение 12 мес наблюдения в 1-й группе у 6,8% больных наблюдалось развитие хронической болезни почек (ХБП). Во 2-й группе прогрессирование ХБП отмечено у 14,7% больных, перенесших ОПП, и у 5,4% больных без ОПП (p>0,05), в то время как регресс ХБП — у 45,1 и 61,4% больных соответственно (p=0,004). Программный гемодиализ проводился у 12 больных 2-й группы, в том числе у 10 больных, перенесших ОПП (p=0,003). Заключение. Выявлено, что наличие ХБП и развитие периоперационного ОПП ассоциируются с неблагоприятным кардиоренальным прогнозом после операции АКШ.

Благодаря расширению сети оказания кардиохирургической помощи населению и совершенствованию хирургической тактики аортокоронарного шунтирования (АКШ), увеличилась численность больных с периоперационной дисфункцией почек [1—3]. Установлено, что наличие хронической болезни почек (ХБП), а также развитие периоперационного острого повреждения почек (ОПП) ухудшают ближайший и отдаленный прогноз у больных, подвергшихся операции АКШ [1, 4—7]. Известно, что у больных, перенесших операции на сердце с использованием искусственного кровообращения (ИК), независимо от наличия исходной дисфункции почек частота развития периоперационного ОПП колеблется от 5 до 60%, а летальность — от 6 до 32,5% [8—12].

Однако послеоперационный прогноз у больных данной категории значительно отличается, что, возможно, обусловлено различной степенью дисфункции почек как до операции, так и после нее [5, 6, 9, 13]. Наряду с неблагоприятным влиянием дисфункции почек на кардиоваскулярный прогноз [4, 7, 13] также необходимо учитывать влияние гемодинамической эффективности реваскуляризации миокарда, особенно у больных с застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН), на прогноз поражений почек [2, 14, 15]. Поэтому общность патогенетических механизмов поражений сердца и почек, а также их взаимоотягощающее влияние на прогноз должны учитываться при разработке профилактических мер и тактики медикаментозной терапии у кардиохирургических больных [11, 13, 16, 17].

Кроме того, в литературе дискутируется вопрос о прогностическом эффекте ОПП у больных ХБП, подвергшихся АКШ, а также о влиянии операции реваскуляризации миокарда на послеоперационную динамику ХБП, в том числе после перенесенного ОПП [3, 8, 9, 12]. В связи с этим представляет интерес изучение риска развития периоперационного ОПП и отдаленного прогноза в зависимости от исходного функционального состояния почек у больных, подвергшихся АКШ [5, 7, 10, 15].

Цель исследования — оценить прогностическое значение ХБП и периоперационного ОПП в ближайшем и отдаленном периоде после АКШ.

Материал и методы

В открытое исследование были включены 657 больных (419 мужчин и 238 женщин) в возрасте от 54 до 68 лет (средний возраст 60,6±5,3 года), которым в плановом порядке выполнялось АКШ с применением ИК в Пензенском федеральном центре сердечно-сосудистой хирургии. Через 5—7 дней после операции больных для дальнейшего наблюдения переводили в кардиологическое отделение ГКБ СМП им. Г.А. Захарьина. В зависимости от исходной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) больных распределили на 2 группы: в 1-ю группу вошли 411 больных с СКФ выше 90 мл/мин/1,73 м2, определяемой по формуле MDRD (Modification of diet in renal disease study), во 2-ю группу — 246 больных с СКФ от 89 до 45 мл/мин/1,73 м2. Критериями исключения являлись перенесенный за 6 мес до операции инсульт; первичные заболевания почек; программный гемодиализ; ранние осложнения, требующие повторной операции.

Сроки наблюдения больных составили 12 мес после операции, ближайший период – первые 30 суток после операции и отдаленный – через 12 мес после операции.

Периоперационное ОПП диагностировали и классифицировали по уровню креатинина в сыворотке крови (sCr), используя критерии AKIN [18]. Содержание sCr и СКФ определяли за 2—3 дня до операции, после операции ежедневно в стационаре, через 6 и 12 мес после операции. Операционный риск развития ССО определяли по индексу EuroSCORE (European system for cardiac operative risk evaluation).

Исходы ОПП определяли с учетом динамики максимальных уровней sCr при развитии ОПП по сравнению с уровнями sCr до операции и спустя 3 мес от начала ОПП. Транзиторное ОПП означало восстановление дооперационных уровней sCr в течение 4 нед, в том числе у больных с ХБП. У больных с исходно сохранной функцией почек, перенесших периоперационное ОПП, манифестация ХБП предполагала снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 в течение 3 мес и более, что в свою очередь свидетельствует о пе...

Искендеров Б.Г., Сисина О.Н.