Прогностическое значение эритропоэтина у больных с острым коронарным синдромом

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/cardio.2016.9.15-20

27.09.2016
528

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Ульяновск

Цель исследования. Изучение прогностического значения эритропоэтина (ЭПО) крови у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Материал и методы. Обследованы 84 больных с ОКС (средний возраст 63±11 лет). У 21 (25%) пациента был диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМпST), у 12 (14%) — ОИМ без подъема сегмента ST, у 51 (61%) — нестабильная стенокардия. Тромболитическая терапия выполнена 10 (48%) больным с ОИМпST. Проведение коронарографии в период пребывания в стационаре являлось критерием исключения из исследования. При госпитализации определяли ЭПО в сыворотке крови. Результаты. В период пребывания в стационаре умерли 4 (5%) больных. Уровень ЭПО у умерших пациентов был достоверно выше — 78,1 (27,8; 143,5) и 9,0 (6,4; 14,1) МЕ/мл (p=0,004). Среди больных ОИМ острое повреждение почек (ОПП) наблюдалось у 7 (21%), а среди пациентов с нестабильной стенокардией — только у 1 (2%). По результатам исследования, уровень ЭПО >10,5 МЕ/мл прогнозировал развитие ОПП у больных ОКС с чувствительностью 71% и специфичностью 67% (AUC=0,73). Вывод. Высокий уровень ЭПО в сыворотке крови во время госпитализации больного с ОКС может служить биомаркером высокого риска развития ОПП и смерти в стационаре.

Острое повреждение почек (ОПП) часто осложняет течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) [1—3], неблагоприятно влияя на ближайшие [1, 2, 4] и отдаленные исходы заболевания [5, 6], что диктует необходимость прогнозирования развития и ранней диагностики ОПП.

Современные рекомендации по диагностике ОПП, основанные на оценке динамики креатинина в сыворотке крови и диуреза, не позволяют осуществлять раннюю диагностику ОПП [7]. В этой связи в последнее время активно исследуются биомаркеры ОПП, среди которых наиболее изучены липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула острого повреждения почек 1-го типа (KIM-1), интерлейкин-18 (IL-18) [8—10]. Однако мнения об их прогностической ценности противоречивы [8—10], а практическое применение затруднено из-за отсутствия общепринятых количественных критериев нормы [11, 12]. Более того, по-видимому, биохимические маркеры больше подходят для диагностики ОПП, связанного с выраженными структурными изменениями в почках, что наблюдается, например, при использовании нефротоксичных препаратов [11, 12]. В ситуации же, когда ОПП обусловлено преимущественно гемодинамическими нарушениями (кардиоренальный синдром), роль биомаркеров менее очевидна [8, 11, 12].

Между тем при нарушениях гемодинамики возникает гипоксия, в ответ на которую индуцируемый гипоксией фактор (HIF) стимулирует транскрипцию эритропоэтиновой мРНК и синтез эритропоэтина (ЭПО) [13]. Уровень ЭПО в ответ на гипоксию почек повышается достаточно быстро: уже в течение 30 мин после начала гипоксии в клетках определяется экспрессия HIF [14], а концентрация ЭПО повышается в 100—1000 раз [14, 15]. Это позволяет высказать гипотезу о возможности использования ЭПО как биомаркера ОПП, особенно в случаях, когда гемодинамические нарушения и гипоксия играют ключевую роль. В доступной литературе обнаружено всего одно исследование, в котором оценивалось влияние эндогенного ЭПО на прогноз у больных ОИМ, однако функция почек в этой работе не анализировалась [16].

Целью исследования явилось изучение прогностического значения ЭПО сыворотки крови у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в том числе в развитии ОПП. Для того чтобы исключить нефротоксичное действие рентгенконтрастных препаратов и развитие контрастиндуцированного ОПП, в исследование были включены только те пациенты, которым по тем или иным причинам не выполнялась коронарография.

Материал и методы

Обследованы 84 больных с ОКС: 46 (55%) мужчин и 38 (45%) женщин, средний возраст которых составил 63±11 лет. У 21 (25%) пациента был диагностирован острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), у 12 (14%) — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОИМбпST), у 51 (61%) — нестабильная стенокардия (НС). Тромболитическая терапия выполнена 10 (48%) больным с ОИМпST. Проведение коронарографии в период госпитализации являлось критерием исключения из исследования, для того чтобы исключить нефротоксичное действие рентгенконтрастного вещества. Протокол обследования был утвержден Этическим комитетом ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска». В исследование включали больных, подписавших информированное согласие. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Диагностику ОКС и дифференциальную диагностику между ОИМ и НС осуществляли согласно Рекомендациям Российского кардиологического общества [17, 18]. Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по T. Killip [19]. ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO (2012) [7]. Мы не располагали информацией о креатинине сыворотки крови до заболевания, поэтому исходным считали уровень креатинина в момент госпитализации, с последующей оценкой его динамики. В случае повышения уровня креатинина в сыворотке крови ≥ 26,5 мкмоль/л на протяжении 48 ч или ≥ 1,5 раза от исходного на протяжении 7 сут диагностировали ОПП. При увеличении уровня креатинина в сыворотке крови в 1,5—1,9 раза по сравнению с исходным д...

Список литературы

  1. Menzorov M.V., Shutov A.M., Serov V.A., Mikhaĭlova E.V. Acute kidney injury in patients with myocardial infarction and efficacy of thrombolytic therapy. Kardiologiya 2012;52(5):8–12. Russian (Мензоров М.В., Шутов А.М., Серов В.А., Михайлова Е.В. Острое повреждение почек у больных инфарктом миокарда и эффективность тромболитической терапии. Кардиология 2012;52(5):8–12).
  2. Menzorov M.V., Shutov A.M., Makeeva E.R., Serov V.A., Mikhaĭlova E.V., Parfenova E.A. Problems in the diagnosis of acute kidney injury in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Terapevticheskii Arkhiv 2014;86(4):25–9. Russian (Мензоров М.В., Шутов А.М., Серов В.А., Макеева Е.Р., Михайлова Е.В., Парфенова Е.А. Сложности диагностики острого повреждения почек у больных инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Терапевтический архив 2014;86(4):25–9).
  3. Berl T., Henrich W. Kidney-heart interactions: epidemiology, pathogenesis, and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:8–18.
  4. Marenzi G., Assanelli E., Campodonico J., De Metrio M. et al. Acute kidney injury in ST-segment elevation acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock at admission. Crit Care Med 2010;38:438–444.
  5. Parikh C.R., Coca S.G., Wang Y. et al. Long-term Prognosis of Acute Kidney Injury After Acute Myocardial Infarction. Arch Intern Med 2008;168:987–995.
  6. Fox C.S., Muntner P., Chen A.Y. et al. Use of evidence-based therapies in short-term outcomes of ST-segment elevation myocardial infarction and non-ST-segment elevation myocardial infarction in patients with chronic kidney disease: a report from the National Cardiovascular Data Acute Coronary Treatment and Intervention Outcomes Network registry. Circulation 2010;121:357–365.
  7. KDIGO Clinical Practice Guidelines for Acute Kidney Injury. Kidney International Supplements 2012;2:5–138.
  8. Menzorov M.V., Shutov A.M. Neutrophil gelatinase-associated lipocain as a predictor of acute renal lesion in patients with acute coronary syndrome. Klinicheskaya Meditsina (Mosk) 2014;92(3):54–58. Russian (Мензоров М.В., Шутов А.М. Липокаин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов, в прогнозировании острого повреждения почек у больных с острым коронарным синдромом. Клиническая медицина 2014;92(3):54–58).
  9. Vanmassenhove J., Vanholder R., Nagler E. et al. Urinary and serum biomarkers for the diagnosis of acute kidney injury: an in-depth review of the literature. Nephrol Dial Transplant 2013;28(2):254–273.
  10. Torregrosa I., Montoliu C., Urios A. et al. Early biomarkers of acute kidney failure after heart angiography or heart surgery in patients with acute coronary syndrome or acute heart failure. Nefrologia 2012;32(1):44–52.
  11. Charlton J.R., Portilla D., Okusa M.D. A basic science view of acute kidney injury biomarkers. Nephrol Dial Transplant 2014;29(7):1301–1311.
  12. Endre Z.H., Kellum J.A., Di Somma S. et al. Differential diagnosis of AKI in clinical practice by functional and damage biomarkers: workgroup statements from the tenth Acute Dialysis Quality Initiative Consensus Conference. Contrib Nephrol 2013;182:30–44.
  13. Figueroa Y.G., Chan A.K., Ibrahim R. et al. NF-κB plays a key role in hypoxia-inducible factor-1 — regulated erythropoietin gene expression. Exp Hematol 2002;30:1419—1427.
  14. Kes P., Basić-Jukić N., Furić-Cunko Kes V. Pleiotropic effects of erythropoietin. Acta Med Croatica 2009;63:Suppl. 1:46–53.
  15. Osikov M.V., Grigoriev T.A., Fedosov A.A. Modern concepts of erythropoietin hemostasiologic effects. Fundamental research 2013;5:196–200. Russian (Осиков М.В., Григорьев Т.А., Федосов А.А. Современные представления о гемостазиологических эффектах эритропоэтина. Фундаментальные исследования 2013;5:196—200).
  16. Szummer K., Lindahl B., Sylvén C. et al. Relationship of plasma erythropoietin to long-term outcome in acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2010;143(2):165–170.
  17. National Guidelines for the diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation ECG. Cardiovascular Therapy and Prevention 2007;6(8):Suppl. 1: 415–500. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6(8):Приложение 1:415–500).
  18. National guidelines for the treatment of acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation on ECG. Cardiovascular Therapy and Prevention 2006;8(5):411–440. Russian (Национальные рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2006;8(5):411–440).
  19. Hamm C.W., Bassand J.P., Agewall S. et al. ESC Committee for Practice Guidelines. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2011;32(23):2999–3054.
  20. Wolk M. J., Scheidt S., Killip T. Heart failure complicating acute myocardial infarction. Circulation 1972;45(5):1125–1138.
  21. Hasdai D., Behar S., Wallentin L. et al. A prospective survey of the characteristics, treatments and outcomes of patients with acute coronary syndromes in Europe and the Mediterranean basin; the Euro Heart Survey of Acute Coronary Syndromes (Euro Heart Survey ACS). Eur Heart J 2002;23:1190—1201.
  22. Szummer K., Lundman P., Jacobson S.H. et al. Relation between renal function, presentation, use of therapies and in-hospital complications in acute coronary syndrome: data from the SWEDEHEART register. J Intern Med 2010;268:40–49.
  23. Fox C.S., Muntner P., Chen A.Y. et al. Short-term outcomes of acute myocardial infarction in patients with acute kidney injury: a report from the national cardiovascular data registry. Circulation 2012;125(3):497–504.
  24. Chen T.H., Chang C.H., Lin C.Y. et al. Acute kidney injury biomarkers for patients in a coronary care unit: a prospective cohort study. PLoS One 2012;7(2):e32328.
  25. Bagshaw S.M., Zappitelli M., Chawla L.S. Novel biomarkers of AKI: the challenges of progress 'Amid the noise and the haste'. Nephrol Dial Transplant 2013;28(2):235–238.
  26. Rudnick M.R., Goldfarb S., Tumlin J. Contrast-induced nephropathy: is the picture any clearer? Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:261–262.
  27. Lindberg S., Pedersen S.H., Mogelvang R. et al. Prognostic utility of neutrophil gelatinase-associated lipocalin in predicting mortality and cardiovascular events in patients with ST-segment elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2012;60(4):339–345.
  28. Ronco C., Haapio M., House A.A. et al. Cardiorenal syndrome. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527—1539.
  29. Chua H.R., Glassford N., Bellomo R. Acute kidney injury after cardiac arrest. Resuscitation 2012;83(6):721–727.
  30. Haase V.H. Regulation of erythropoiesis by hypoxia-inducible factors. Blood Rev 2013;27(1):41–53.
  31. Nakamura R., Takahashi A., Yamada T. et al. Erythropoietin in patients with acute coronary syndrome and its cardioprotective action after percutaneous coronary intervention. Circ J 2009;73(10):1920–1926.
  32. Ferrario M., Massa M., Rosti V. et al. Early haemoglobin-independent increase of plasma erythropoietin levels in patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 2007;28(15):1805–1813.
  33. Steg P.G., Dabbous O.H., Feldman L.J. et al. Determinants and prognostic impact of heart failure complicating acute coronary syndromes: observations from the Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE). Circulation 2004;109:494–499.
  34. Belonje A.M., Westenbrink B.D., Voors A.A. et al. Erythropoietin levels in heart failure after an acute myocardial infarction: determinants, prognostic value, and the effects of captopril versus losartan. Am Heart J 2009;157(1):91–96.
  35. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of chronic disease. N Engl J Med 2005;352:1011–1023.
  36. Westenbrink B.D., Visser F.W., Voors A.A. et al. Anaemia in chronic heart failure is not only related to impaired renal perfusion and blunted erythropoietin production, but to fluid retention as well. Eur Heart J 2007;28:166–171.
  37. Van der Meer P., Lok D.J., Januzzi J.L. et al. Adequacy of endogenous erythropoietin levels and mortality in anaemic heart failure patients. Eur Heart J 2008;29:1510–1515.
  38. Lappin T. The cellular biology of erythropoietin receptors. The Oncologist 2003;8(1):15–18.
  39. Taoufik E., Petit E., Divoux D. et al. TNF receptor I sensitizes neurons to erythropoietin — and VEGF-mediated neuroprotection after ischemic and excitotoxic injury. Proc Natl Acad Sci USA 2008;22(105):6185–6190.
  40. Shutov A.M., Saenko Yu.V. Pleiotropic cardioprotective effects of erythropoietin. Nephrology 2006;10(4):18–22. Russian (Шутов А.М., Саенко Ю.В. Плеотропные кардиопротективные эффекты эритропоэтина. Нефрология 2006;10(4):18–22).
  41. Wojchowski D., Gregory R.C., Miller C.P. et al. Signal transduction in the erythropoietin receptor system. Exp Cell Res 1999;253:143–156.
  42. Ihle J.N. Cytokine receptor signalling. Nature 1995;377:591— 594.
  43. Bolli R., Bhatti Z.A., Tang X.L. et al. Evidence that late preconditioning against myocardial stunning in conscious rabbits is triggered by the generation of nitric oxide. Circ Res 1997;81:42–52.
  44. Fliss H., Gattinger D. Apoptosis in ischemic and reperfused rat myocardium. Circ Res 1996;79:949–956.
  45. Kajstura J., Cheng W., Reiss K. et al. Apoptotic and necrotic myocyte cell deaths are independent contributing variables of infarct size in rats. Lab Investig 1996;74:86–107.
  46. Lin X., Fujita M., Kanemitsu N. et al. Sustained-release erythropoietin ameliorates cardiac function in infarcted rat — heart without inducing polycythemia. Circ J 2007;71:132–137.
  47. Voors A.A., Belonje A.M., Zijlstra F. et al. HEBE III Investigators. A single dose of erythropoietin in STelevation myocardial infarction. Eur Heart J 2010;31(21):2593–2600.
  48. Ferrario M., Arbustini E., Massa M. et al. High-dose erythropoietin in patients with acute myocardial infarction: a pilot, randomised, placebo-controlled study. Int J Cardiol 2011;147(1):124–131.
  49. Liem A., van de Woestijne A.P., Bruijns E. et al. Effect of EPO administration on myocardial infarct size in patients with non-STE acute coronary syndromes: results from a pilot study. Int J Cardiol 2009;131(2):285–287.
  50. Binbrek A.S., Rao N.S., Al Khaja N. et al. Erythropoietin to augment myocardial salvage induced by coronary thrombolysis in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2009;104(8):1035–1040.
  51. Suh J.W., Chung W.Y., Kim Y.S. et al. The effect of intravenous administration of erythropoietin on the infarct size in primary percutaneous coronary intervention. Int J Cardiol 2011;149(2):216–220.
  52. Najjar S.S., Rao S.V., Melloni C. et al. Intravenous erythropoietin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: REVEAL: a randomized controlled trial. JAMA 2011;305(18):1863–1872.
  53. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplements 2012;2:331–335.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Ульяновск
Кафедра терапии и профессиональных болезней медицинского факультета
Мензоров М.В. - к.м.н., доцент кафедры.
Шутов А.М. - д.м.н., проф., зав. кафедрой.
Ларионова Н.В. - соискатель ученой степени к.м.н. кафедры.
Страхов А.А. - аспирант кафедры.
Серова Д.В. - аспирант кафедры.
E-mail: menzorov.m.v@yandex.ru

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь