Кардиология №9 / 2016
Прогностическое значение эритропоэтина у больных с острым коронарным синдромом
ФГБОУ ВПО Ульяновский государственный университет, Ульяновск
Цель исследования. Изучение прогностического значения эритропоэтина (ЭПО) крови у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Материал и методы. Обследованы 84 больных с ОКС (средний возраст 63±11 лет). У 21 (25%) пациента был диагностирован острый инфаркт миокарда (ОИМ) с подъемом сегмента ST (ОИМпST), у 12 (14%) — ОИМ без подъема сегмента ST, у 51 (61%) — нестабильная стенокардия. Тромболитическая терапия выполнена 10 (48%) больным с ОИМпST. Проведение коронарографии в период пребывания в стационаре являлось критерием исключения из исследования. При госпитализации определяли ЭПО в сыворотке крови. Результаты. В период пребывания в стационаре умерли 4 (5%) больных. Уровень ЭПО у умерших пациентов был достоверно выше — 78,1 (27,8; 143,5) и 9,0 (6,4; 14,1) МЕ/мл (p=0,004). Среди больных ОИМ острое повреждение почек (ОПП) наблюдалось у 7 (21%), а среди пациентов с нестабильной стенокардией — только у 1 (2%). По результатам исследования, уровень ЭПО >10,5 МЕ/мл прогнозировал развитие ОПП у больных ОКС с чувствительностью 71% и специфичностью 67% (AUC=0,73). Вывод. Высокий уровень ЭПО в сыворотке крови во время госпитализации больного с ОКС может служить биомаркером высокого риска развития ОПП и смерти в стационаре.
Острое повреждение почек (ОПП) часто осложняет течение острого инфаркта миокарда (ОИМ) [1—3], неблагоприятно влияя на ближайшие [1, 2, 4] и отдаленные исходы заболевания [5, 6], что диктует необходимость прогнозирования развития и ранней диагностики ОПП.
Современные рекомендации по диагностике ОПП, основанные на оценке динамики креатинина в сыворотке крови и диуреза, не позволяют осуществлять раннюю диагностику ОПП [7]. В этой связи в последнее время активно исследуются биомаркеры ОПП, среди которых наиболее изучены липокалин, ассоциированный с желатиназой нейтрофилов (NGAL), молекула острого повреждения почек 1-го типа (KIM-1), интерлейкин-18 (IL-18) [8—10]. Однако мнения об их прогностической ценности противоречивы [8—10], а практическое применение затруднено из-за отсутствия общепринятых количественных критериев нормы [11, 12]. Более того, по-видимому, биохимические маркеры больше подходят для диагностики ОПП, связанного с выраженными структурными изменениями в почках, что наблюдается, например, при использовании нефротоксичных препаратов [11, 12]. В ситуации же, когда ОПП обусловлено преимущественно гемодинамическими нарушениями (кардиоренальный синдром), роль биомаркеров менее очевидна [8, 11, 12].
Между тем при нарушениях гемодинамики возникает гипоксия, в ответ на которую индуцируемый гипоксией фактор (HIF) стимулирует транскрипцию эритропоэтиновой мРНК и синтез эритропоэтина (ЭПО) [13]. Уровень ЭПО в ответ на гипоксию почек повышается достаточно быстро: уже в течение 30 мин после начала гипоксии в клетках определяется экспрессия HIF [14], а концентрация ЭПО повышается в 100—1000 раз [14, 15]. Это позволяет высказать гипотезу о возможности использования ЭПО как биомаркера ОПП, особенно в случаях, когда гемодинамические нарушения и гипоксия играют ключевую роль. В доступной литературе обнаружено всего одно исследование, в котором оценивалось влияние эндогенного ЭПО на прогноз у больных ОИМ, однако функция почек в этой работе не анализировалась [16].
Целью исследования явилось изучение прогностического значения ЭПО сыворотки крови у больных с острым коронарным синдромом (ОКС), в том числе в развитии ОПП. Для того чтобы исключить нефротоксичное действие рентгенконтрастных препаратов и развитие контрастиндуцированного ОПП, в исследование были включены только те пациенты, которым по тем или иным причинам не выполнялась коронарография.
Материал и методы
Обследованы 84 больных с ОКС: 46 (55%) мужчин и 38 (45%) женщин, средний возраст которых составил 63±11 лет. У 21 (25%) пациента был диагностирован острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST (ОИМпST), у 12 (14%) — острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ (ОИМбпST), у 51 (61%) — нестабильная стенокардия (НС). Тромболитическая терапия выполнена 10 (48%) больным с ОИМпST. Проведение коронарографии в период госпитализации являлось критерием исключения из исследования, для того чтобы исключить нефротоксичное действие рентгенконтрастного вещества. Протокол обследования был утвержден Этическим комитетом ГУЗ «Центральная городская клиническая больница г. Ульяновска». В исследование включали больных, подписавших информированное согласие. Характеристика больных представлена в табл. 1.
Диагностику ОКС и дифференциальную диагностику между ОИМ и НС осуществляли согласно Рекомендациям Российского кардиологического общества [17, 18]. Тяжесть острой сердечной недостаточности (ОСН) оценивали по T. Killip [19]. ОПП диагностировали и классифицировали согласно Рекомендациям KDIGO (2012) [7]. Мы не располагали информацией о креатинине сыворотки крови до заболевания, поэтому исходным считали уровень креатинина в момент госпитализации, с последующей оценкой его динамики. В случае повышения уровня креатинина в сыворотке крови ≥ 26,5 мкмоль/л на протяжении 48 ч или ≥ 1,5 раза от исходного на протяжении 7 сут диагностировали ОПП. При увеличении уровня креатинина в сыворотке крови в 1,5—1,9 раза по сравнению с исходным диагностировали I стадию ОПП, при увеличении в...
