Прогностическое значение индекса производительности миокарда левого желудочка сердца у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью

Цель работы — оценка прогностического значения индекса производительности миокарда левого желудочка (ЛЖ) сердца (индекс Tei) в сравнении с другими клинико-инструментальными показателями у пожилых больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях. В исследование были включены 97 больных в возрасте от 60 до 85 лет с ишемической болезнью сердца или артериальной гипертонией с симптомами ХСН II—IV функционального класса по классификации NYHA. Обследование больных включало тест с 6-минутной ходьбой, определение индекса Tei (отношение периода от окончания трансмитрального кровотока до начала следующего трансмитрального кровотока к времени изгнания левого желудочка — ЛЖ). Показано, что выживаемость в группе больных с индексом Tei ≥0,6 хуже, чем в группе больных с индексом Tei <0,6 (p<0,001). В группе больных с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ выживаемость больных с индексом Tei <0,6 была выше, чем у больных с индексом Tei ≥0,6 (p<0,05). Определены факторы, независимо ассоциирующиеся с острым инфарктом миокарда и летальным исходом у пожилых больных с ХСН. Выявлено, что у лиц пожилого возраста с ХСН при индексе Tei ≥0,6 по сравнению с другими клинико-инструментальными показателями риск неблагоприятного исхода наибольший (отношение шансов 11,6 при 95% доверительном интервале от 2,50 до 53,70). При сохраненной ФВ ЛЖ (>45%) индекс Tei обладает дополнительным прогностическим значением для оценки исхода заболевания. У пожилых больных с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ прогностическое значение индекса Tei для оценки исхода заболевания совпадает с прогностическим значением ФВ ЛЖ.

Прогноз у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), особенно пожилого возраста, остается одним из самых неблагоприятных. Наличие данного заболевания повышает риск летального исхода более чем в 3 раза по сравнению с общей популяцией [1, 2]. Ежегодно со стабильным течением заболевания умирают от 10 до 15% больных, а трехлетняя выживаемость больных пожилого возраста от момента постановки им диагноза ХСН составляет всего 44% [3, 4].

Клинические проявления ХСН нередко наблюдаются при сохраненной фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), особенно у лиц старших возрастных групп [5]. Распространенность ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ в зависимости от критериев ее определения колеблется от 40 до 70%, составляя в среднем 54%, а в общей популяции эта патология встречается в 1,1—5,5% случаев [6]. По данным исследования ЭПОХА-О-ХСН, в Российской Федерации 56,8% больных с очевидной ХСН имеют практически нормальную ФВ ЛЖ (>50%) [7].

У значительного числа больных можно столкнуться с серьезными затруднениями при определении ФВ ЛЖ как из-за неоптимальной визуализации сердца, так и из-за сложной геометрии ЛЖ. Важным механизмом сердечной недостаточности у больных с сохраненной ФВ ЛЖ является ухудшение способности сердца к наполнению, обусловленное не только повышенной жесткостью миокарда, высокой частотой артериальной гипертонии (АГ), гипертрофии ЛЖ, но и собственно диастолической дисфункцией ЛЖ [8, 9]. Однако оценка диастолической функции ЛЖ является весьма непростой задачей, особенно у пожилых больных, у которых возрастные процессы приводят к снижению податливости ЛЖ [10]. Зависимость индексов диастолического наполнения желудочков от возраста, частоты сердечных сокращений (ЧСС), условий преднагрузки ограничивает оценку диастолической функции по характеру наполнения желудочков у пожилых больных с ХСН.

В связи с этим происходит постоянный поиск новых показателей, позволяющих оценивать систолическую и диастолическую функцию сердца и эффективно прогнозировать течение ХСН. В 1995 г. C. Tei предложил рассчитывать с помощью допплер-эхокардиографии индекс производительности миокарда ЛЖ сердца. Этот индекс представляет собой отношение суммы времени изоволюмического сокращения и времени изоволюмического расслабления к времени изгнания ЛЖ. Индекс нередко называют именем автора [11]. В литературе имеются единичные работы, посвященные прогностической значимости индекса Tei при ХСН [12, 13], однако работ, посвященных оценке прогностической значимости индекса Tei у пожилых больных с ХСН, наблюдающихся на поликлиническом этапе, мы не встретили.

Целью нашей работы явилась оценка прогностического значения индекса Tei по сравнению с другими клинико-инструментальными показателями у пожилых больных с ХСН, наблюдающихся в амбулаторно-поликлинических условиях.

Материал и методы

В открытое проспективное исследование, проводимое в ГБУЗ Москвы «Диагностический клинический центр №1 Департамента здравоохранения Москвы», были включены 97 больных (58% мужчин и 42% женщин) в возрасте от 60 до 85 лет (70,5±6,1 года) с симптомами ХСН.

Критерии включения: ХСН II—IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской Ассоциации сердца (NYHA) вследствие ишемической болезни сердца (ИБС) и/или АГ; стабильное течение заболевания (отсутствие госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН в течение предшествующих 3 мес); оптимальная визуализация сердца, позволяющая провести расчет ФВ ЛЖ при двумерной эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца.

Критерии исключения: бессимптомная ХСН (I ФК по классификации NYHA); инфаркт миокарда (ИМ) и нестабильная стенокардия в течение последних 3 мес перед исследованием; нарушения ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий, частой желудочковой экстрасистолии; предполагаемая продолжительность жизни менее 3 лет.

Состояние больных оценивали с помощью Шкалы оценки клинического состояния (ШОКС) [14], толерантность к физической нагрузке определяли с помощью теста с 6-минутной ходьбой (6МТ) [15]. Скорость клубочковой фильтрации рассчитывали по формуле MDRD [16]. Хроническую болезнь почек (ХБП) диагностировали при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м2 [17].

Причиной ХСН у 77 (79,4%) больных явилась ИБС и у 20 (20,6%) — АГ. У 42 (43,3%) больных в анамнезе был перенесенный ИМ передней локализации, у 35 (36,1%) — задней локализации. У 26 (26,8%) больных перенесенный ИМ осложнился развитием хронической аневризмы ЛЖ. У 56 (57,7%) больных ХСН была с сохраненной ФВ ЛЖ, у остальных 41 (42,3%) — со сниженной ФВ ЛЖ (≤45%), из которых выраженная систолическая дисфункция (ФВ ≤35%) выявлена у 29 (70,7%). В соответствии с классификацией NYHA у 46 (47,4%) больных констатирована ХСН II ФК, у 37 (38,2%) — III ФК, у 14 (14,4%) — IV ФК.

Из сопутствующих заболеваний у 49 (50,5%) больных была АГ, у 18 (18,6%) — сахарный диабет 2-го типа, у 15 (15,4%) — хронический пиелонефрит, у 14 (14,4%) — хронический бронхит, у 13 (13,4%) — язвенная болезнь двенадцатиперстной ки...

Ларина В.Н., Барт Б.Я., Дергунова Е.Н., Алёхин М.Н.