Прогностическое значение наличия диссеминированных опухолевых клеток в костном мозге больных диссеминированным раком желудка до начала противоопухолевой лекарственной терапии

09.11.2017
237

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Целью нашего исследования стало изучение частоты и прогностической значимости наличия диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) в костном мозге (КМ) больных диссеминированным раком желудка (РЖ). Методом проточной цитометрии были определены ДОК в КМ 43 больных диссеминированным РЖ (к ДОК-позитивным случаям относили таковые с наличием не менее 1 опухолевой клетки на 10 млн миелокариоцитов). Наличие ДОК в КМ было выявлено у 28 (65,1%) из 43 больных. В отсутствие ДОК в КМ выживаемость без прогрессирования и общая выживаемость больных были достоверно выше: 6,07 и 9,5 (log rank p=0,037) против11,67 и 22,5 (log rank p=0,029) месяца соответственно. ДОК в КМ достоверно чаще выявлялись при локализации первичной опухоли в области кардиоэзофагеального перехода (p=0,05) и при низкодифференцированной и перстневидноклеточной формах аденокарциномы (p=0,01 и p=0,024). Не выявлено корреляции ДОК с полом больных, локализацией отдаленных метастазов, числом зон метастазирования. Всем больным была проведена комбинированная химиотерапия в режиме mFOLFIRINOX. Наличие ДОК в КМ является неблагоприятным фактором прогноза выживаемости без прогрессирования процесса и общей выживаемости больных диссеминиро-
ванным РЖ.

Введение

Диссеминированная аденокарцинома желудка и кардиоэзофагеального перехода, именуемая в дальнейшем рак желудка (РЖ), – гетерогенное заболевание, результаты лечения которого остаются крайне неудовлетворительными. В 2012 г., по данным мировой статистики, было диагностировано 952 тыс. новых случаев РЖ и 723 тыс. смертельных исходов от него [1].

Высокие показатели летальности при РЖ обусловлены не только низкой выявляемостью его ранних форм, но и невозможностью адекватно оценивать т.н. минимальную остаточную болезнь после проведенной терапии, прогнозировать дальнейший исход заболевания.

За последнее десятилетие ведется активное изучение прогностической роли наличия диссеминированных опухолевых клеток (ДОК) в костном мозге (КМ) или циркулирующих в крови больного (ЦОК) при различных солидных опухолях.

По данным международных исследований, ДОК, выявляемые в КМ онкологических больных на диагностическом этапе, служат основным источником отдаленных метастазов в дальнейшем. Наибольшее число работ в этом направлении посвящены изучению прогностической роли ДОК и ЦОК при операбельных стадиях рака молочной железы, наименьшее – при операбельном РЖ.

По данным литературы, частота выявления ДОК в КМ больных РЖ I–III стадий колеблется от 20 до 51% и является независимым неблагоприятным фактором прогноза выживаемости, свидетельствуя об исходной диссеминации процесса [2–4].

Целью нашего исследования стало изучение частоты и прогностической значимости наличия ДОК в КМ больных диссеминированным РЖ.

Материал и методы

С ноября 2013 по апрель 2016 г. в отделении химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России проведено исследование по выявлению микрометастазов и/или ДОК в КМ больных диссеминированным РЖ. Всем больным была назначена комбинированная химиотерапия в режиме mFOLFIRINOX (иринотекан 180 мг/м² в день 1+оксалиплатин 85 мг/м² в день 1+лейковорин 200 мг/м² в день 1 +5-фторурацил 250 мг/м² в день 1 внутривенно струйно с последующей инфузией 5-ФУ в дозе 2200 мг/м² на протяжении 48 часов каждые 2 недели).

В задачу исследования вошел сравнительный анализ выживаемости без прогрессирования (ВБП) болезни и общей выживаемости (ОВ) больных в зависимости от наличия или отсутствия ДОК в КМ пациентов до начала химиотерапии (ХТ).

ВБП определена как временной интервал с момента начала ХТ 1-й линии до регистрации прогрессирования процесса или смерти от любой причины, если таковая наступит раньше.

ОВ больного определена как временной интервал с момента начала ХТ 1-й линии до регистрации смерти пациента от любой причины.

Оценка ДОК в КМ была выполнена 43 больным перед началом специфического лечения. Иммунофенотипическая диагностика осуществлена на материале, полученном при пункции КМ (1,0 мл). Определение микрометастазов проведено методом проточной цитометрии с окрашиванием антителами CD45 и EpCam или CD45 и цитокератинами, описанным ранее [5].

К ДОК-позитивным (ДОК+) случаям отнесены таковые с наличием не менее 1 опухолевой клетки на 10 млн миелокариоцитов. Характеристика больных представлена в табл. 1.

Результаты

Из всей группы пациентов (n=43) наличие ДОК в КМ было обнаружено у 28 (65,1%) пациентов, в 34,9% случаев (n=15) ДОК в КМ отсутствовали.

Анализ данных показал, что ДОК в КМ достоверно чаще выявлялись при локализации первичной опухоли желудка в области кардиоэзофагеального перехода, чем при локализации в других отделах (p=0,05).

Отмечена корреляция между степенью дифференцировки опухоли и поражением КМ: частота выявления ДОК была достоверно выше в группе больных с низкодифференцированной и перстневидноклеточной формами аденокарциномы, чем при высокой и умеренной степенях дифференцировки (p=0,01 и p=0,024 соответственно).

В данном исследовании не выявлено связи наличия ДОК с полом больных, локализацией отдаленных метастазов, числом зон метастазирования.

Анализ отдаленных результатов лечения показал, что наличие ДОК в КМ пациентов до начала противоопухолевой терапии сопровождается достоверным ухудшением как ВБП, так и ОВ больных (табл. 2, рис. 1, 2).

Выявлено, что прогностически значимым титром ДОК в КМ является 6 и более опухолевых клеток на 10 млн миелокариоцитов.

Обсуждение полученных результатов

Возможно, одним из наиболее значительных достижений фундаментальной онкологии последних 15 лет стало открытие способности опухолевых клеток к диссеминации еще на доклинической стадии развития опухоли [6].

Основными участниками диссеминации являются ЦОК. Опухолевые клетки, утрачивая межклеточные связи и подвергаясь эпителиально-мезенхимальной трансформации, путем пассивной или активной интравазации попадают в системный кровоток, где большая их часть погибает. Выжившие клетки достигают капилляров и трансэндотелиально мигрируют в ткани [7].

Благодаря особенностям сосудистой архитектоники костная ткань обладает наиболее благоприятными условиями для экстравазации опухолевых клеток. Помимо транспортной функции сосудистая сеть костной ткани принимает участие в остеогенезе и гемопоэзе путем прямого межклеточного взаимодействия и паракринных (ангиокринных) сигнальных путей. Для поддержания постоянства, самовоспроизведения и состояния «покоя» стволовых гемопоэтических клеток необходима особая сосудистая микросреда с вовлечением различных подтипов сосудов, включая как эндотелиальные, так и периваскулярные клетки. Создающаяся таким образом сосудистая микросреда носит название сосудистых ниш. Особенностью сосудистой сети ткани КМ является обилие синусоидальных расширенных капилляров с резко замедленным кровотоком. Эндотелий таких синусоидов фенестрирован, что облегчает перемещение гемопоэтических клеток из КМ в сосуды и обратно. Вместе с тем значительное замедление кровотока и естественная повышенная проницаемость сосудистой стенки способствуют экстравазации и депонированию ДОК в КМ. Как показывают исследования, ДОК в КМ в течение длительного времени могут находиться в неактивном, «дремлющем» состоянии [8].

Переход ДОК в дремлющее состояние в КМ может быть инициирован не только взаимодействием с микросредой, но и мезенхимальным фенотипом клетки. Для реактивации необходима обратная мезенхимально-эпителиальная трансформация, которая вернет опухолевой клетке способность к пролиферации и образованию метастатических опухолей [7]. Реактивацию ДОК в КМ обеспечивают все те же сосудистые ниши [8].

В многочисленных клинических исследованиях выявлена достоверная корреляция между наличием ДОК в КМ и ухудшением выживаемости больных при различных солидных опухолях в операбельной стадии при раке молочной железы [9], предстательной железы [10], легкого [11], толстой кишки [12] и других локализаций [13, 14].

Данные нашего исследования демонстрируют высокую частоту поражения КМ микрометастазами (65,1% больных) при диссеминированном РЖ. Частота выявления ДОК коррелировала со степенью дифференцировки опухоли и была достоверно выше при низкодифференцированной и перстневидноклеточной формах аденокарциномы, чем при высокой и умеренной степенях дифференцировки (p=0,01 и p=0,024 соответственно). Корреляции с такими традиционными неблагоприятными прогностическими факторами, как пол больных, локализация отдаленных метастазов, число зон метастазирования, в нашем исследовании не выявлено. Сходные данные были получены в зарубежных исследованиях [15, 16].

Медиана ВБП при наличии ДОК в КМ составила 6,03, в отсутствие – 9, 2 месяца, медиана ОВ – 11,67 и 22,5 месяца соответственно. Несмотря на малочисленность групп, разница статистически достоверна.

Всем больным в исследовании была проведена комбинированная ХТ по одной и той же схеме, что исключает возможность искажения отдаленных результатов лечения с разной эффективностью различных схем.

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что наличие ДОК в КМ больных диссеминированным РЖ является фактором неблагоприятного прогноза выживаемости пациентов.

Список литературы

1. Sieqel R., Naishadham D., Jemal A. Cancer statistics. 2012. CA Cancer J. Clin. 2012;62(1):10–29.

2. Maehara Y., Hasuda S., Abe T., Oki E., Kakeji Y., Ohno S., Sugimachi K. Tumor Angiogenesis and Micrometastasis in Bone Marrow of Patients with Early Gastric Cancer. Clin. Cancer Res. 1998;4:2129–34.

3. Maehara Y., Yamarnoto M., Oda S., Baba H., Kusumot T., Ohno S., Ichiyoshi Y., Sugimachi K. Cytokeratin-positive cells in bone marrow for identifying distant micrometastasis of gastric cancer. Br. J. Cancer. 1996;73:83–7.

4. Jauch K.W., Heiss M.M., Gruetzner U., Funke I., Pantel K., Babic R., Eissner H.J., Riethmueller G., Schildberg F.W. Prognostic Significance of Bone Marrow Micrometastases in Patients With Gastric Cancer. J. Clin. Oncol. 1996;14(6):1810–17.

5. Davydov M.I., Tupitsin N.N., Grigorieva T.A., et al. Assessment of minimal bone marrow involvement by flow cytometry in cancer patients. Haematopoiesis Immunol. 2014;12:8–17.

6. Dasgupta A., Lim A.R., Ghajar C.M. Circulating and disseminated tumor cells: harbingers or initiators of metastasis? Mol. Oncol. 2017;11:40–61.

7. Joosse S.A., Gorges T.M., Pantel K. Biology, detection, and clinical implications of circulating tumor cells EMBO. Mol. Med. 2015;7(1):1–11.

8. Kusumbe A.P. Vascular niches for disseminated tumour cells in bone. J. Bone Oncol. 2016;5:112–16.

9. Braun S., Vogl F.D., Naume B., Janni W., Osborne M.P., Coombes R.C., Schlimok G., Diel I.J., Gerber B., Gebauer G., Pierga J.Y., Marth C., Oruzio D., Wiedswang G., Solomayer E.F., Kundt G., Strobl B., Fehm T., Wong G.Y., Bliss J., Vincent-Salomon A., Pantel K. A pooled analysis of bone marrow micrometastasis in breast cancer. N. Engl. J. Med. 2005;353:793–802.

10. Kollermann J., Heseding B., Helpap B., Kollermann M.W., Pantel K. Comparative immunocytochemical assessment of isolated carcinoma cells in lymph nodes and bone marrow of patients with clinically localized prostate cancer. Int. J. Cancer. 1999;84:145–49.

11. Pantel K., Izbicki J., Passlick B., Angstwurm M., Haussinger K., Thetter O., Riethmüller G. Frequency and prognostic significance of isolated tumour cells in bone marrow of patients with non-small-cell lung cancer without overt metastases. Lancet. 1996;347:649–53.

12. Lindemann F., Schlimok G., Dirschedl P., Witte J., Riethmuller G. Prognostic significance of micrometastatic tumour cells in bone marrow of colorectal cancer patients. Lancet. 1992;340:685–89.

13. Effenberger K.E., Schroeder C., Eulenburg C., Reeh M., Tachezy M., Riethdorf S., Vashist Y.K., Izbicki J.R., Pantel K., Bockhorn M. Disseminated tumor cells in pancreatic cancer-an independent prognosticator of disease progression and survival. Int. J. Cancer. 2012;131:E475–83.

14. Vashist Y.K., Effenberger K.E., Vettorazzi E., Riethdorf S., Yekebas E.F., Izbicki J.R., Pantel K. Disseminated tumor cells in bone marrow and the natural course of resected esophageal cancer. Ann. Surg. 2012;255:1105–12.

15. Broll R., Lembcke K., Stock C., Zingler M., Duchrow M., Schimmelpenning H., Strik M., Muller G., Kujath P., Bruch H.P. Tumor cell dissemination in bone marrow and peritoneal cavity. An immunocytochemical study of patients with stomach or colorectal carcinoma. Langenbecks Arch. Chir. 1996;381(1):51–8.

16. Kim H.S., Yi S.Y., Jun H.J., Lee J., Park J.O., Park Y.S., Jang J., Kim H.J., Ko Y., Lim H.Y., Kang W.K. Clinical outcome of gastric cancer patients with bone marrow metastases. Oncology. 2007;73:192–97.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: Н.С. Бесова – к.м.н., старший науч. сотр. отделения химиотерапии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва; e-mail: besovans@mail.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь