Прогноз и тактика ведения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией I степени

Цель исследования. Обосновать клинико-морфологические критерии прогноза развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии I степени (ЦИН I) для дифференцированного подхода к ведению пациенток с данной патологией.
Материалы и методы. Когортное открытое проспективное контролируемое исследование. Обследованы 84 пациентки с гистологически верифицированным диагнозом ЦИН I (первая исследовательская точка): определение ВПЧ 16 и 18 типов методом ПЦР, кольпоскопическое исследование, оценка степени распространенности койлоцитоза при гистологическом исследовании, определение уровня экспрессии Кi-67, Р53, Р16ink4a иммуногистохимическим методом. Контрольное исследование проведено через 12 месяцев (вторая исследовательская точка), по его результатам пациенток разделили на 3 группы: с регрессом, персистенцией ЦИН I, прогрессированием до ЦИН II. Сравнили группу с регрессом ЦИН I и группу с персистенцией ЦИН I в первой исследовательской точке для выявления факторов прогноза варианта развития заболевания.
Результаты исследования. Выявлены различия в характеристике кольпоскопических картин с использованием индексов Reid и Coppleson. В группе с персистенцией ЦИН I достоверно чаще встречались случаи распространенного койлоцитоза, регистрируемого при гистологическом исследовании, а также имели место различия в уровне экспрессии Р16ink4a. На основании данных характеристик была составлена диагностическая таблица прогноза ЦИН I и разработан алгоритм ведения пациенток с ЦИН I. Доказана экономическая эффективность предложенного алгоритма.
Заключение. В результате проведенного исследования выработан новый подход к ведению пациенток с ЦИН I с использованием алгоритма, разработанного на основании комплексного клинико-морфологического анализа.

Развитию рака шейки матки (РШМ) предшествуют цервикальные интраэпителиальные неоплазии (ЦИН). По современным представлениям ЦИН II и III относятся к группе истинных предраковых изменений шейки матки с высокой вероятностью прогрессирования в карциному с инвазией при отсутствии лечебных мероприятий [5, 7].

Существует представление о следующих вариантах дальнейшего развития изменений эпителия
шейки матки при ЦИН: регресс – спонтанное, т.е. без лечения исчезновение признаков дисплазии/неоплазии в пласте экзоцервикса, дальнейшее прогрессирование изменений, персистенция
ЦИН – полное отсутствие каких-либо изменений в течение длительного времени [1]. При ЦИН I
вероятность этих событий составляет: регресс – от 40 до 75% случаев, прогрессирование – от 5
до 10%, персистенция – от 29 до 43% [2, 7].

Своевременное выявление и лечение ЦИН является профилактикой РШМ. Врачебная тактика
при ЦИН II и III предполагает лечение методом эксцизии или аблации, тогда как алгоритм ведения пациенток с ЦИН I четко не определен [2, 8]. В связи с высокой вероятностью регресса при ЦИН I помимо хирургического подхода в качестве тактики выбора может применяться наблюдение с цитологическим контролем через 6 и 12 мес или ВПЧ (вирус папилломы человека)-тестированием через 12 мес [2, 7]. Осложнения после хирургического лечения шейки матки, такие как шеечные кровотечения, цервикальный стеноз и т.д. могут достигать 40–50% случаев [4].

Четких критериев, позволяющих выбрать тот или иной вариант ведения пациенток с ЦИН I,
в настоящее время не существует, что обусловливает важность поиска диагностических тестов,
позволяющих прогнозировать вариант развития ЦИН I и обосновывать выбор врачебной тактики
ведения пациенток.

В связи с этим целью настоящего исследования явилось обоснование клинико-морфологических критериев прогноза развития ЦИН I для дифференцированного подхода к ведению пациенток с данной патологией.

Материал и методы исследования

Исследование проведено в дизайне когортного открытого проспективного контролируемого.
Критериями включения явились гистологически подтвержденный диагноз ЦИН I и возраст от 20
до 41 года. Критерии исключения: беременность, лактация; генитальные инфекции, острый вагинит, использование гормональных контрацептивов менее чем за 6 мес до исследования, наличие гинекологических заболеваний, таких как миома матки, гиперпластический процесс эндометрия, кисты и кистомы яичников, прием лекарственных препаратов, которые могут влиять на течение основного заболевания.

Комплексное обследование проведено у 84 пациенток с гистологически верифицированным диагнозом ЦИН I (первая исследовательская точка). Молекулярно-биологические исследования включали исследование соскоба цервикального канала на вирусы папилломы человека высокого онкогенного риска (16-й, 18-й типы) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Кольпоскопическое исследование проводили по стандартной методике. Использовали международную классификацию кольпоскопических терминов (Барселона, 2002). Для характеристики кольпоскопической картины при ЦИН I проводили количественный анализ с использованием индекса Reid [10], характеризующего
ацетобелый эпителий и йод-негативный участок с использованием полуколичественной шкалы.
Для качественной характеристики кольпоскопических картин использовали систему аттестации
с двумя классами по Coppleson [10], основанную на характеристике ацетобелого эпителия.

Выполняли прицельную биопсию зон измененного эпителия шейки матки под контролем кольпоскопа и гистологичес...

Рудакова Е.Б., Мозговой С.И., Лазарева О.В., Батурова О.Г.