Прогнозирование эффективности хирургического лечения бесплодия у женщин с «малыми» формами генитального эндометриоза – от теории к практике

Цель. Выявить иммунологические критерии, позволяющие прогнозировать наступление спонтанной беременности после лапароскопии у женщин активного репродуктивного возраста с бесплодием и «малыми» формами генитального эндометриоза.
Материалы и методы. Исследованы образцы периферической венозной крови 264 женщин активного репродуктивного возраста с бесплодием и «малыми» формами генитального эндометриоза. Методом проточной цитофлюорометрии определяли уровень В-лимфоцитов (CD20+), В1-клеток (CD20+CD5+), CD86+-нейтрофилов, IL-1β+-моноцитов и методом ИФА – sRAGE.
Результаты. Установлено, что женщины, забеременевшие в течение года после лапароскопии, имели отличия в иммунологических показателях по сравнению с пациентками, у которых беременность не наступила. У женщин, которые характеризовались сниженными значениями CD20+-, CD20+CD5+-лимфоцитов, CD86+-нейтрофилов и повышенными показателями IL-1β+-моноцитов в крови, беременность наступила, а пациентки, характеризовавшиеся высокими показателями sRAGE в сыворотке крови перед проведенным лечением, в течение 1 года после лапароскопии не сумели забеременеть. При проведении ROC-анализа иммунологических показателей с целью использования их в дальнейшем для прогноза наступления беременности после хирургического лечения было установлено, что такие параметры, как уровень CD20+-лимфоцитов и sRAGE в периферической крови, обладают низкой прогностической значимостью и чувствительностью. Тогда как показатели содержания В1-лимфоцитов (CD20+CD5+), IL-1β+-моноцитов и CD86+-нейтрофилов обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Данные показатели могут свидетельствовать о стимуляции гуморального иммунитета, а также о наличии системных воспалительных реакций и гиперактивации фагоцитов. Эти процессы могут обуславливать механизмы формирования бесплодия при «малых» формах генитального эндометриоза.
Заключение. Таким образом, триада показателей: содержание В1-лимфоцитов, IL-1β+-моноцитов и CD86+ нейтрофилов, являются патогенетически значимыми предикторами, позволяющими прогнозировать эффективность хирургического лечения бесплодия у пациенток активного репродуктивного возраста с «малыми» формами генитального эндометриоза на дооперационном этапе.

Проблема эндометриоза до сих пор не теряет своей актуальности, поскольку значительно ухудшает качество жизни женщин, обуславливает необходимость оперативного вмешательства, приводит к осложнениям с нарушением функции соседних органов, развитию выраженного спаечного процесса, потере фолликулярного запаса при вовлечении яичников и, как следствие, – нарушению репродуктивной функции у молодых женщин.

Если в случае генитального эндометриоза III–IV стадии развитие бесплодия обычно связывают со спаечным процессом, обеднением фолликулярного аппарата, то причины бесплодия у женщин активного репродуктивного возраста при I–II стадии генитального эндометриоза, при отсутствии выраженных анатомических изменений остаются до конца неясными. Предполагают, что у пациенток с эндометриозом I–II стадии развитие бесплодия связано с нарушением процессов фолликулогенеза, имплантации, дефектами на уровне эндометрия, проблемами лютеиновой фазы, а также с изменением иммунологического микроокружения в перитонеальной полости. Клинические наблюдения также свидетельствуют в пользу предположения о взаимосвязи между «малыми» формами эндометриоза и нарушениями фертильности [1].

Жeнщины с бeсплодием, обусловленным генитальным эндомeтриозом, вынуждены обращаться в центры по проведению различных программ репродуктивных вспомогательных технологий (ВРТ), включая внутриматочную инсeминацию и ЭКО, однако многие исследователи отмечают сравнительно невысокую эффективность данных методик, в том числе при генитальном эндомeтриозе «малых» форм [2–5]. Существуют работы, в которых не выявлено отличий в исходах ЭКО у женщин с бесплодием при «малых» формах генитального эндометриоза и с бесплодием неясной этиологии [6]. Существует мнение, что лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоидных гетеротопий повышает эффективность лечения бесплодия у пациенток с «малыми» формами генитального эндометриоза, кроме того, позволяет установить стадию заболевания, что помогает определиться в последующем лечении. Тем не менее до настоящего времени не разработаны подходы к эффективному ведению этих пациенток в послеоперационном периоде, так как нет надежных лабораторных предикторов успеха хирургического лечения, которые помогли бы в выборе оптимальной тактики ведения. Следует решить вопрос, каким женщинам можно рекомендовать продолжить планирование беременности самостоятельно в течение 1 года после лечебно-диагностической лапароскопии, а каким – сделать выбор в пользу ЭКО, отказавшись от выжидательной тактики, что позволило бы увеличить шансы на преодоление бесплодия без потери драгоценного времени. Учитывая высокую стоимость проведения методов ВРТ, серьезную гормональную нагрузку на организм женщины, было бы целесообразно заранее спрогнозировать возможность беременности у таких пациенток.

Согласно клиническим рекомендациям по эндометриозу (Л.В. Адамян и др., 2016), единственной изученной классификационной системой, имеющей прогностическое значение, является Индекс фертильности при генитальном эндометриозе (Еndometriosis fertility index – EFI), предложенный американским ученым G. Adamson (2010). Расчет этого индекса производится с учетом возраста женщины, длительности периода бесплодия, акушерского анамнеза и данных, полученных при лапароскопическом обследовании (состояние маточных труб, яичника, распространенность эндометриоза по классификации AFS), при этом градацию каждого признака оценивают по шкале от 0 до 4 баллов и в результате определяют общую сумму баллов, которая может варьировать от 0 до 10. При значении индекса EFI, равном 0, наступление беременности в течение 1–3 лет после иссечения эндометриоидных очагов прогнозируют в 10% случаев, а при значении индекса EFI, равном 10, наступление беременности через 1 год после операции прогнозируют в 56% случаев, после 2 лет – в 72%, после 3 лет – в 75% случаев...

Красильникова А.К., Малышкина А.И., Сотникова Н.Ю., Абдуллаева Л.Х.