Прогнозирование и профилактика преэклампсии в условиях городского центра планирования семьи и репродукции

Цель. Провести анализ прогнозирования и профилактики преэклампсии (ПЭ) с использованием пренатального скрининга в условиях городского центра планирования семьи и репродукции.
Материалы и методы. Анализ 2374 историй. В группу высокого риска ПЭ с вероятностью 1:100 и выше определены 209 человек. Одновременно удалось проследить 102 пациенток с низким риском ПЭ и 18 беременных, у которых отмечена ПЭ тяжелой степени в разные сроки гестации.
Результаты. Частота ПЭ составила 10,0%; при отсутствии профилактических мероприятий ПЭ – 11,8%; при их наличии – 9,7% (p=0,72). Частота ПЭ при гемодинамических нарушениях в маточных артериях – 12,5%, при отсутствии – 9,1%; при изменении РАРРА-А – 6,7%; при изменении PLGF – 7,1%.
Заключение. Предложенные критерии в программе не являются абсолютными и окончательно отработанными. Для профилактики ПЭ более целесообразен профилактический комплекс с включением общегигиенических мероприятий, соблюдением диеты, лечение экстрагенитальной патологии по показаниям, назначение лекарственных препаратов в зависимости от выявленных изменений.

В настоящее время гипертензивные осложнения во время беременности, в частности преэклампсия (ПЭ), занимают 4-е место в структуре причин материнской смертности [1]. Ежегодно от ПЭ и ее осложнений в мире погибают 50 000 беременных. В России на ПЭ и эклампсию в структуре материнской смертности приходится 12,4% (2017 г.). В связи с этим актуальным является выделение пациенток группы риска в отношении ПЭ и проведение у них профилактических мероприятий.

В отечественном акушерстве за последние 20–30 лет предложены многочисленные методы прогнозирования ПЭ. Использовались как клинические данные (анамнез, наличие экстрагенитальных заболеваний и т.д.), так и лабораторные, связанные в первую очередь с особенностью системы кровообращения [1–3].

Клинические факторы риска ПЭ представлены в последних рекомендациях «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» (2016 г.).

Они представлены также в рекомендациях National Institute for Health and Care Excellence (NICE, 2019 г.) [4] и American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2019 г.) [5]. Если в первых учитывалось наличие одного из них, то во втором факторы риска разделены на предикторы умеренного и высокого риска.

Использование клинических факторов риска для прогнозирования ПЭ не требует финансовых затрат, легко используемо. Однако только с их учетом частота ложноположительных результатов может достигать 64,2% [5]. Более того, внедрение их в клиническую практику не снизило частоту тяжелых форм ПЭ и ее значимость в структуре материнской смертности.

Для более точного выделения риска развития ПЭ фонд медицины плода (FMF) под руководством Kypros Nicolaides разработал схему пренатального скрининга на основе комплекса клинических данных, показателей среднего артериального давления, пульсационного индекса (ПИ) в маточных артериях (МА), уровня ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и плацентарного фактора роста (PLGF) в материнской крови. Эта схема была апробирована на 60 000 беременных [6].

В настоящее время определение факторов риска ПЭ может осуществляться в рамках I пренатального скрининга в 11–14 недель беременности. При этом прогнозируется ранняя (наступившая до 34 недель) и поздняя (до 37 недель) ПЭ. Вычисление риска ПЭ осуществлялось автоматически, согласно программе Astraia с учетом данных о расе, курении, методах зачатия, возрасте пациентки, наличии хронической артериальной гипертензии (ХАГ), сахарного диабета I и II типов, антифосфолипидного синдрома и наследственных тромбофилий, в анамнезе преждевременных родов ≥ 24 недель, ПЭ в анамнезе матери пациентки, индекса массы тела, артериального давления (АД), биохимических показателей (РАРР-А, PLGF), ПИ в МА.

На основании выявленных факторов риска ПЭ в 11–14 недель были разработаны принципы ее профилактики [6]. Для этого проводилось рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по изучению профилактического приема ацетилсалициловой кислоты – ASPRE (aspirin for evidence-based preeclampsia prevention trial). Исследование включало более 30 000 беременных в Великобритании, Бельгии, Италии, Испании, Греции, Израиле. Российская Федерация в исследовании не участвовала [7].

Одним из возможных механизмов действия ацетилсалициловой кислоты можно считать индукцию интерлейкина 3 (IL-3) – важного гуморального фактора роста и развития плаценты. Кроме того, имеются данные о влиянии ацетилсалициловой кислоты на процессы апоптоза в трофобласте, что может определять эффект этих препаратов для профилактики осложнений беременности, связанных с нарушением миграции цитотрофобласта [8]. На разных этапах исследователи рекомендовали различные дозы ацетилсалициловой кислоты – от 50 до 162 мг/сут [6]. Согласно результатам исследования, прием ацетилсалициловой кислоты в дозе 150 мг/сут вечером (перед сном), начатый впервые в 12–16 недель и продолженный до 36 недель является наиболее эффективным.

Повышение дозы до 150–162 мг/сут обусловлено меньшей резистентностью пациенток к высоким дозам ацетилсалициловой кислоты [9–11].

С 2011 г. в России действует система пренатального скрининга: в 11–14 недель гестации, наряду с традиционным ультразвуковым исследованием и комбинированным скринингом на хромосомные аномалии у плода, в отделении пренатального скрининга производился расчет риска развития ПЭ до 34 и 37 недель беременности по программе Astraia. Известны немногочисленные работы по результатам проводимого скрининга. Данные, приведенные М.В. Медведевым и соавт. (2018 г.), свидетельствовали о положительных результатах по снижению частоты ПЭ и задержки роста плода при внедрении программы Astraia в клиническую практику в Москве [12].

Цель исследования – провести анализ прогнозирования и профилактики ПЭ с использованием пренатального скрининга в условиях городского центра планирования семья и репродукции.

Материалы и методы

Проведен ретроспективный анализ историй 2374 пациенток, наблюдавшихся в 20...

Шалина Р.И., Касум-заде Н.К., Коноплянников А.Г., Латышкевич О.А., Шеховцов Д.Б.