Прогнозирование неблагоприятных кардиальных событий при тяжелой хронической сердечной недостаточности в зависимости от сократительного резерва миокарда

Целью исследования явилось определение предикторов неблагоприятных кардиальных событий у пациентов с неишемической кардиомиопатией, осложненной хронической сердечной недостаточностью (ХСН) III–IV ФК тяжести с сохраненным коронарным резервом миокарда (КРМ). В исследование включены 114 пациентов с неишемической кардиомиопатией, осложненной хронической сердечной недостаточностью ХСН III–IV функционального класса по NYHA. КРМ оценивали по данным стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ) с добутамином. Исходно (до СЭхоКГ) выполняли спектр лабораторных тестов: определение в крови активности фактора Виллебрандта (фВ), содержания эндотелина-1 (ЭТ-1), NT-proBNP, высокочувствительного С-реактивного белка (вч-СРБ), растворимых молекул сосудистой адгезии (sVCAM-1) и стабильных метаболитов оксида азота (NOs). На пике нагрузки добутамином выполняли забор крови для оценки концентрации ЭТ-1, фВ и NT-proBNP. Рассчитывали ФВсЭхоКГ, ЭТсЭхоКГ, фВсЭхоКГ и NT-proBNPсЭхоКГ как процент изменения значений данных показателей на высоте нагрузки добутамином. Выборки с низким и сохраненным КРМ не различались по относительному числу пациентов с неблагоприятным течением заболевания (соответственно 41,2 и 34,8%, р=0,529). При ХСН с сохраненным КРМ (ФВсЭхоКГ>10%) предикторами развития неблагоприятных кардиальных событий в течение 24 месяцев являются: исходный уровень вч-СРБ>5,2 мг/мл, ФВсЭхоКГ<19,7% и ЭТсЭхоКГ>11,8%. Для решения задач прогнозирования предпочтительной является модель логистической регрессии с сочетанным применением бинарных показателей ФВсЭхоКГ и ЭТсЭхоКГ, имеющая наилучшие параметры прогностической эффективности (чувствительность – 86,7%, специфичность – 83,3%, точность прогнозирования – 84,6%).

Оценка прогноза жизни пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью остается сложной клинической задачей из-за многочисленности влияющих на него факторов. В настоящее время для оценки риска прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН) наряду с результатами клинико-функциональных и инструментальных методов используются данные лабораторных тестов, которые тесно связаны с этиологией и патогенезом заболевания.

Установленными и широко признанными маркерами ХСН является содержание мозгового натрийуретического пептида (BNP) и его N-концевого фрагмента NT-proBNP в сыворотке крови [1]. Однако у лиц с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) при условии сохраненного сократительного резерва миокарда, по данным стресс-эхокардиографии (СЭхоКГ) с добутамином, концентрация BNP может оставаться в пределах референсных величин [1, 2].

Кроме того, у пациентов с нефротическим синдромом, хронической почечной недостаточностью и тяжелыми заболеваниями печени высокий уровень BNP в крови может быть обусловлен не только патологией сердца, но и значительным изменением объема циркулирующей крови [3].

В этих случаях повысить чувствительность и специфичность диагностики и прогноза пациентов с сердечной недостаточностью помогут показатели, изменение которых в крови связано с иными механизмами.

В ряде исследований продемонстрировано, что с частотой неблагоприятных кардиальных исходов коррелирует высокое содержание в крови эндотелина-1 (ЭТ-1) [4–7]. Уровень ЭТ-1 наравне с концентрацией BNP признан объективным критерием тяжести состояния и индикатором эффективности терапевтических вмешательств при ХСН.

В отличие от BNP, который является индикатором кратко- и среднесрочного прогнозирования сердечно-сосудистых событий, увеличение содержания ЭТ-1 в кровотоке служит предиктором отдаленных неблагоприятных исходов.

По результатам ранее проведенных нами исследований, высокая концентрация ЭТ-1 в сыворотке крови выявлялась не у всех пациентов с ХСН III–IV функционального класса (ФК) [8, 9]. Согласно полученным данным, у 45,7% пациентов уровень ЭТ-1 при первичном обследовании находился в пределах нормы. Число случаев неблагоприятного течения заболевания у таких пациентов составило 28,6%.

При этом с частотой кардиальных исходов тесно коррелировал уровень ЭТ-1 на высоте нагрузки добутамином во время СЭхоКГ (rpb=0,61; р=0,002).

Целью настоящего исследования явилось определение предикторов неблагоприятных кардиальных исходов у пациентов с неишемической кардиомиопатией, осложненной ХСН III–IV ФК.

Материал и методы

В исследование были включены 114 пациентов с неишемической кардиомиопатией, осложненной ХСН III–IV ФК по классификации NYHA (средняя фракция выброса — ФВ — ЛЖ 23±7%), находившихся на обследовании и лечении в РНПЦ «Кардиология» Министерства Здравоохранения Республики Беларусь. Диагноз во всех случаях устанавливали на основании следующего клинико-инструментального обследования: электрокардиография; эхокардиография; тест с 6-минутной ходьбой; коронарография, оценка качества жизни по Миннесотскому опроснику «Жизнь с сердечной недостаточностью».

Сократительный резерв миокарда (СРМ) оценивали по данным СЭхоКГ с добутамином, которую выполняли по следующему протоколу: возрастающая инфузия добутамина 2,5, 5, 10 и 15 мкг/кг/мин по 3 мин каждая ступень с одновременным мониторированием региональной, глобальной сократимости ЛЖ, частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД) и электрокардиограммы (ЭКГ). Критериями прекращения нагрузки являлись достижение субмаксимальной ЧСС, развитие приступа стенокардии или ишемической динамики на ЭКГ, появление угрожающих нарушений ритма сердца, повышение АД более 220/120 мм рт.ст. и снижение АД более чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с исходным.

По результатам обследования, в зависимости от величины СРМ в ответ на введение малых доз добутамина [10] были сформированы 2 выборки: 1-я — 68 пациентов с приростом ФВ ЛЖ≤10% (низкий СРМ), 2-я — 46 пациентов с приростом ФВ ЛЖ>10% (сохраненный СРМ). Выборки были сопоставимы по основным демографическим показателям (полу и возрасту пациентов), этиологии и тяжести заболевания, получаемой терапии и числу неблагоприятных кардиальных исходов (табл. 1).

После наблюдения в течение 24 мес пациенты каждой в...

Курлянская Е.К., Денисевич Т.Л.