Прогнозирование преэклампсии в первом триместре на основе клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа

Цель исследования. Разработка наилучшей скрининговой модели первого триместра на преэклампсию (ПЭ) на основе комбинированной оценки клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа.
Материал и методы. В проспективном неинтервенционном когортном исследовании в 11-13 недель беременности оценивались клинико-анамнестические факторы, среднее артериальное давление (MAP), пульсационный индекс маточных артерий (UtA-PI) при 2D допплерографии, васкуляризационный индекс плацентарного ложа (PB-VI) при 3D энергетической допплерографии (3DPD) и технологии VOCAL, плацентарный фактор роста (PlGF) в материнской сыворотке. Для прогнозирования ПЭ использовался логистический регрессионный анализ.
Результаты. Скрининг был проведен 5157 беременным, из которых 3424 (66,4%) были доступны для анализа. Из всех пациенток у 102 (3,0%) развилась ПЭ, при этом в 29 (0,9%) случаях ранняя ПЭ и в 73 (2,1%) случаях поздняя. Наилучшая модель для ранней и поздней ПЭ включала оценку риска на основе клинико-анамнестических факторов, MAP, PB-VI и PlGF, достигая частоты выявления 89,7% (AUC 0,941; ДИ: 0,944-0,978) и 50,7% (AUC 0,833; 95% ДИ: 0,800-0,863) соответственно при частоте ложноположительных результатов 10%. Отсутствовало значимое улучшение эффективности при добавлении в модель PAPP-A, UtA-PI или обоих маркеров.
Заключение. Прогнозирование ПЭ с высокой точностью в популяции низкого риска возможно на основе комбинированных алгоритмов, включающих оценку васкуляризации плацентарного ложа (PB-VI) при 3D энергетической допплеровской ангиографии. Среди эхографических маркеров способность повышать эффективность скрининга ранней и поздней ПЭ демонстрируют как UtA-PI, так и PB-VI, причем модели с PB-VI в сравнении с UtA-PI показывают значимо более высокую частоту выявления ранней ПЭ. Полученные данные требуют подтверждения в более крупных исследованиях.

Преэклампсия (ПЭ) возникает у 2–8% беременных, является мультисистемным расстройством, ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Этиология ПЭ остается до конца не ясной, но признается, что нарушение в росте и развитии плацентарных ворсин и сопровождающей их васкуляризации играет важную роль в патогенезе заболевания [3]. Для ПЭ характерно нарушение физиологической трансформации маточных спиральных артерий, возникновение хронической маточно-плацентарной гипоперфузии [4]. ПЭ может быть представлена двумя основными фенотипами с ранней и поздней манифестацией заболевания. Недостаточная плацентация на ранних сроках ассоциируется главным образом с ранней ПЭ [4].

Раннее выявление женщин группы риска по развитию ПЭ является ключевой задачей антенатального наблюдения, существенные ресурсы в настоящее время фокусируются на разработке и совершенствовании скрининговых тестов первого триместра, поскольку такой подход позволяет получить преимущества от назначения профилактической терапии и улучшить качество наблюдения [5]. Отмечается широкая вариабельность в эффективности существующих прогностических тестов и маркеров, к которым относятся материнские факторы риска, биофизические и/или биохимические факторы изолированно или в комбинации. Комбинирование базового материнского риска с биофизическими параметрами, такими как артериальное давление матери (АД) и допплерометрия маточных артерий (UtA), позволяет достичь 44–80% частоты выявления ранней ПЭ и 28–40% поздней ПЭ при 10% частоте ложноположительных результатов (ЛПР) [6, 7]. Допплеровские параметры кровотока в маточных артериях, отклонения в которых косвенно отражают процесс неадекватной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, комбинируют с биохимическими маркерами, что позволяет лучше охарактеризовать процесс плацентации [8]. Биохимические маркеры, среди которых PAPP-A, циркулирующие ангиогенные факторы, такие как плацентарный фактор роста (PlGF), могут улучшить прогностические алгоритмы, частота выявления которых в этом случае варьирует от 47 до 96% [9, 10]. Поиск новых биомаркеров и их оптимальных комбинаций с целью улучшения эффективности прогнозирования ПЭ продолжается [8].

Технологии трехмерной (3D) эхографии с возможностью визуализации сосудистых объемов дает возможность прямой оценки ранних изменений в маточно-плацентарном циркуляторном пространстве (плацентарном ложе), включающем материнские спиральные артерии и межворсинчатое пространство [11, 12]. Использование 3D-эхографических параметров в качестве факторов риска ПЭ изучено недостаточно, с разнонаправленными результатами опубликованных данных. В недавней работе нами были подтверждены сведения, приводимые рядом автором о том, что женщины с ПЭ имеют значимо более низкие индексы объемного кровотока в плацентарном ложе и плаценте в первом триместре [13]. Однако практически отсутствуют работы, касающиеся изучения 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа в комбинированных скрининговых моделях с биомаркерами, включая сывороточные маркеры ангиогенеза.

Целью данного исследование стала разработка наилучшей прогностической модели первого триместра на раннюю и позднюю ПЭ на основе комбинированной оценки клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа. Исследование изучало независимую и комбинированную ценность данных о васкуляризации плацентарного ложа (PB-VI) при включении в прогностические алгоритмы первого триместра на раннюю и позднюю ПЭ.

Материал и методы исследования

В проспективном неинтервенционном когортном исследовании приняли участие 5157 женщин с одноплодными беременностями, обратившихся для проведения комбинированного скрининга в первом триместра с августа 2013 по декабрь 2016 года в клинику Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава России (Москва). Местный Этический комитет одобрил протокол исследования, каждая пациентка подписывала информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование были одноплодные беременности, прохождение комбинированного скрининга в первом триместре на анеуплоидии и последующее родоразрешение фенотипически нормального живого ребенка или антенатальная гибель в сроки ≥22 недели беременности. Критериями исключения служили беременности с анеуплоидиями и крупными аномалиями плода, а также прерывание беременности, случаи невынашивания или гибели плода до 22 недель беременности.

Обследование беременных в сроки 11+0 – 13+6 недель включало: 1) сбор сведений о материнских факторах риска и медицинском анамнезе; 2) ультразвуковое исследование с измерением копчико-теменного размера (КТР), толщины воротникового пространства, диагностикой пороков развития; допплерометрией маточных артерий и 3D-энергетической допплеровской ангиографией плацентарного ложа (см. ниже); 3) измерение среднего АД с помощью откалибр...

Холин А.М., Муминова К.Т., Нагоев Т.М., Ходжаева З.С., Гус А.И.