Прогнозирование преэклампсии в первом триместре на основе клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.56-65

01.09.2018
134

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова Минздрава России, Москва

Цель исследования. Разработка наилучшей скрининговой модели первого триместра на преэклампсию (ПЭ) на основе комбинированной оценки клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа.
Материал и методы. В проспективном неинтервенционном когортном исследовании в 11-13 недель беременности оценивались клинико-анамнестические факторы, среднее артериальное давление (MAP), пульсационный индекс маточных артерий (UtA-PI) при 2D допплерографии, васкуляризационный индекс плацентарного ложа (PB-VI) при 3D энергетической допплерографии (3DPD) и технологии VOCAL, плацентарный фактор роста (PlGF) в материнской сыворотке. Для прогнозирования ПЭ использовался логистический регрессионный анализ.
Результаты. Скрининг был проведен 5157 беременным, из которых 3424 (66,4%) были доступны для анализа. Из всех пациенток у 102 (3,0%) развилась ПЭ, при этом в 29 (0,9%) случаях ранняя ПЭ и в 73 (2,1%) случаях поздняя. Наилучшая модель для ранней и поздней ПЭ включала оценку риска на основе клинико-анамнестических факторов, MAP, PB-VI и PlGF, достигая частоты выявления 89,7% (AUC 0,941; ДИ: 0,944-0,978) и 50,7% (AUC 0,833; 95% ДИ: 0,800-0,863) соответственно при частоте ложноположительных результатов 10%. Отсутствовало значимое улучшение эффективности при добавлении в модель PAPP-A, UtA-PI или обоих маркеров.
Заключение. Прогнозирование ПЭ с высокой точностью в популяции низкого риска возможно на основе комбинированных алгоритмов, включающих оценку васкуляризации плацентарного ложа (PB-VI) при 3D энергетической допплеровской ангиографии. Среди эхографических маркеров способность повышать эффективность скрининга ранней и поздней ПЭ демонстрируют как UtA-PI, так и PB-VI, причем модели с PB-VI в сравнении с UtA-PI показывают значимо более высокую частоту выявления ранней ПЭ. Полученные данные требуют подтверждения в более крупных исследованиях.

Преэклампсия (ПЭ) возникает у 2–8% беременных, является мультисистемным расстройством, ведущей причиной материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2]. Этиология ПЭ остается до конца не ясной, но признается, что нарушение в росте и развитии плацентарных ворсин и сопровождающей их васкуляризации играет важную роль в патогенезе заболевания [3]. Для ПЭ характерно нарушение физиологической трансформации маточных спиральных артерий, возникновение хронической маточно-плацентарной гипоперфузии [4]. ПЭ может быть представлена двумя основными фенотипами с ранней и поздней манифестацией заболевания. Недостаточная плацентация на ранних сроках ассоциируется главным образом с ранней ПЭ [4].

Раннее выявление женщин группы риска по развитию ПЭ является ключевой задачей антенатального наблюдения, существенные ресурсы в настоящее время фокусируются на разработке и совершенствовании скрининговых тестов первого триместра, поскольку такой подход позволяет получить преимущества от назначения профилактической терапии и улучшить качество наблюдения [5]. Отмечается широкая вариабельность в эффективности существующих прогностических тестов и маркеров, к которым относятся материнские факторы риска, биофизические и/или биохимические факторы изолированно или в комбинации. Комбинирование базового материнского риска с биофизическими параметрами, такими как артериальное давление матери (АД) и допплерометрия маточных артерий (UtA), позволяет достичь 44–80% частоты выявления ранней ПЭ и 28–40% поздней ПЭ при 10% частоте ложноположительных результатов (ЛПР) [6, 7]. Допплеровские параметры кровотока в маточных артериях, отклонения в которых косвенно отражают процесс неадекватной инвазии трофобласта в материнские спиральные артерии, комбинируют с биохимическими маркерами, что позволяет лучше охарактеризовать процесс плацентации [8]. Биохимические маркеры, среди которых PAPP-A, циркулирующие ангиогенные факторы, такие как плацентарный фактор роста (PlGF), могут улучшить прогностические алгоритмы, частота выявления которых в этом случае варьирует от 47 до 96% [9, 10]. Поиск новых биомаркеров и их оптимальных комбинаций с целью улучшения эффективности прогнозирования ПЭ продолжается [8].

Технологии трехмерной (3D) эхографии с возможностью визуализации сосудистых объемов дает возможность прямой оценки ранних изменений в маточно-плацентарном циркуляторном пространстве (плацентарном ложе), включающем материнские спиральные артерии и межворсинчатое пространство [11, 12]. Использование 3D-эхографических параметров в качестве факторов риска ПЭ изучено недостаточно, с разнонаправленными результатами опубликованных данных. В недавней работе нами были подтверждены сведения, приводимые рядом автором о том, что женщины с ПЭ имеют значимо более низкие индексы объемного кровотока в плацентарном ложе и плаценте в первом триместре [13]. Однако практически отсутствуют работы, касающиеся изучения 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа в комбинированных скрининговых моделях с биомаркерами, включая сывороточные маркеры ангиогенеза.

Целью данного исследование стала разработка наилучшей прогностической модели первого триместра на раннюю и позднюю ПЭ на основе комбинированной оценки клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа. Исследование изучало независимую и комбинированную ценность данных о васкуляризации плацентарного ложа (PB-VI) при включении в прогностические алгоритмы первого триместра на раннюю и позднюю ПЭ.

Материал и методы исследования

В проспективном неинтервенционном когортном исследовании приняли участие 5157 женщин с одноплодными беременностями, обратившихся для проведения комбинированного скрининга в первом триместра с августа 2013 по декабрь 2016 года в клинику Национального медицинского исследовательского центра акушерства, гинекологии и перинатологии Минздрава России (Москва). Местный Этический комитет одобрил протокол исследования, каждая пациентка подписывала информированное согласие на участие в исследовании.

Критериями включения в исследование были одноплодные беременности, прохождение комбинированного скрининга в первом триместре на анеуплоидии и последующее родоразрешение фенотипически нормального живого ребенка или антенатальная гибель в сроки ≥22 недели беременности. Критериями исключения служили беременности с анеуплоидиями и крупными аномалиями плода, а также прерывание беременности, случаи невынашивания или гибели плода до 22 недель беременности.

Обследование беременных в сроки 11+0 – 13+6 недель включало: 1) сбор сведений о материнских факторах риска и медицинском анамнезе; 2) ультразвуковое исследование с измерением копчико-теменного размера (КТР), толщины воротникового пространства, диагностикой пороков развития; допплерометрией маточных артерий и 3D-энергетической допплеровской ангиографией плацентарного ложа (см. ниже); 3) измерение среднего АД с помощью откалибр...

Список литературы

1. Lisonkova S., Sabr Y., Mayer C., Young C., Skoll A., Joseph K.S. Maternal morbidity associated with early-onset and late-onset preeclampsia. Obstet. Gynecol. 2014; 124(4): 771-81.

2. Сидорова И.С., Никитина Н.А., Унанян А.Л. Преэклампсия и снижение материнской смертности в России. Акушерство и гинекология. 2018; 1: 107-12.

3. Brosens I., Pijnenborg R., Vercruysse L., Romero R. The "Great Obstetrical Syndromes" are associated with disorders of deep placentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204(3): 193-201.

4. Chaiworapongsa T., Chaemsaithong P., Yeo L., Romero R. Pre-eclampsia part 1: current understanding of its pathophysiology. Nat. Rev. Nephrol. 2014; 10(8): 466-80.

5. Rolnik D.L., Wright D., Poon L.C., O'Gorman N., Syngelaki A., de Paco Matallana C. et al. Aspirin versus placebo in pregnancies at high risk for preterm preeclampsia. N. Engl. J. Med. 2017; 377(7): 613-22.

6. O'Gorman N., Wright D., Syngelaki A., Akolekar R., Wright A., Poon L.C., Nicolaides K.H. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks gestation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 214(1): 103. e101-3. e112.

7. Scazzocchio E., Figueras F., Crispi F., Meler E., Masoller N., Mula R., Gratacos E. Performance of a first-trimester screening of preeclampsia in a routine care low-risk setting. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(3): 203. e1-203. e10.

8. D'Silva A., Fyfe R., Hyett J. First trimester prediction and prevention of adverse pregnancy outcomes related to poor placentation. Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 2017; 29(6): 367-74.

9. Crovetto F., Figueras F., Triunfo S., Crispi F., Rodriguez-Sureda V., Dominguez C. et al. First trimester screening for early and late preeclampsia based on maternal characteristics, biophysical parameters, and angiogenic factors. Prenat. Diagn. 2015; 35(2): 183-91.

10. O'Gorman N., Wright D., Poon L.C., Rolnik D.L., Syngelaki A., de Alvarado M. et al. Multicenter screening for pre-eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11-13 weeks' gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG recommendations. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2017; 49(6): 756-60.

11. Gebb J., Dar P. Colour Doppler ultrasound of spiral artery blood flow in the prediction of pre-eclampsia and intrauterine growth restriction. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2011; 25(3): 355-66.

12. Hannaford K.E., Tuuli M., Goetzinger K.R., Odibo L., Cahill A.G., Macones G., Odibo A.O. First-trimester 3-dimensional power Doppler placental vascularization indices from the whole placenta versus the placental bed to predict preeclampsia: does pregnancy-associated plasma protein a or uterine artery Doppler sonography help? J. Ultrasound Med. 2015;34(6): 965-70.

13. Холин А.М., Ходжаева З.С., Гус А.И. Трехмерная энергетическая допплеровская оценка васкуляризации плацентарного ложа в прогнозировании преэклампсии в первом триместре. Акушерство и гинекология. 2018; 2: 36-43.

14. Холин А.М., Муминова К.Т., Балашов И.С., Ходжаева З.С., Боровиков П.И., Иванец Т.Ю., Гус А.И. Прогнозирование преэклампсии в первом триместре беременности: валидация алгоритмов скрининга на Российской популяции. Акушерство и гинекология. 2017; 8: 74-84.

15. Hafner E., Metzenbauer M., Stumpflen I., Waldhor T. Measurement of placental bed vascularization in the first trimester, using 3D-power-Doppler, for the detection of pregnancies at-risk for fetal and maternal complications. Placenta. 2013; 34(10): 892-8.

16. Tranquilli A.L. Introduction to ISSHP new classification of preeclampsia. Pregnancy Hypertens. 2013; 3(2): 57-61.

17. РОАГ, АААР. Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия. Клинические рекомендации (протокол лечения). М.: Минздрав России; 2016.

18. Figueras F., Gratacos E. An integrated approach to fetal growth restriction. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2017; 38: 48-58.

19. Odeh M., Ophir E., Maximovsky O., Grinin V., Bornstein J. Placental volume and three-dimensional power Doppler analysis in prediction of pre-eclampsia and small for gestational age between Week 11 and 13 weeks and 6 days of gestation. Prenat. Diagn. 2011; 31(4): 367-71.

20. Plasencia W., Gonzalez-Davila E., Gonzalez Lorenzo A., Armas-Gonzalez M., Padron E., Gonzalez-Gonzalez N.L. First trimester placental volume and vascular indices in pregnancies complicated by preeclampsia. Prenat. Diagn. 2015; 35(12): 1247-54.

21. Rizzo G., Capponi A., Cavicchioni O., Vendola M., Arduini D. First trimester uterine Doppler and three-dimensional ultrasound placental volume calculation in predicting pre-eclampsia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2008; 138(2): 147-51.

22. Hafner E., Metzenbauer M., Stumpflen I., Waldhor T., Philipp K. First trimester placental and myometrial blood perfusion measured by 3D power Doppler in normal and unfavourable outcome pregnancies. Placenta. 2010; 31(9): 756-63.

23. Demers S., Girard M., Roberge S., Tetu A., Giguere Y., Forest J.C., Bujold E. First-trimester placental and myometrial blood perfusion measured by three-dimensional power Doppler in preeclampsia. Am. J. Perinatol. 2015; 32(10): 920-6.

24. Gonzalez-Gonzalez N.L., Gonzalez Davila E., Padron E., Armas Gonzalez M., Plasencia W. Value of placental volume and vascular flow indices as predictors of early and late preeclampsia at first trimester. Fetal Diagn. Ther. 2018; Jan 23.

25. Sonek J., Krantz D., Carmichael J., Downing C., Jessup K., Haidar Z. et al. First-trimester screening for early and late preeclampsia using maternal characteristics, biomarkers, and estimated placental volume. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 218(1): 126. e121-6. e113.

26. Merce L.T., Barco M.J., Alcazar J.L., Sabatel R., Troyano J. Intervillous and uteroplacental circulation in normal early pregnancy and early pregnancy loss assessed by 3-dimensional power Doppler angiography. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(3): 315. e311-8.

27. Eastwood K.A., Patterson C., Hunter A.J., McCance D.R., Young I.S., Holmes V.A. Evaluation of the predictive value of placental vascularisation indices derived from 3-Dimensional power Doppler whole placental volume scanning for prediction of pre-eclampsia: A systematic review and meta-analysis. Placenta. 2017; 51: 89-97.

28. Arakaki T., Hasegawa J., Nakamura M., Hamada S., Muramoto M., Takita H. et al. Prediction of early- and late-onset pregnancy-induced hypertension using placental volume on three-dimensional ultrasound and uterine artery Doppler. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(5): 539-43.

29. Poon L. Re: Prediction of early- and late-onset pregnancy-induced hypertension using placental volume on three-dimensional ultrasound and uterine artery Doppler. T. Arakaki, J. Hasegawa, M. Nakamura, S. Hamada, M. Muramoto, H. Takita, K. Ichizuka and A. Sekizawa. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45: 539-543. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 45(5): 513.

30. Morel O., Grange G., Fresson J., Schaaps J.P., Foidart J.M., Cabrol D., Tsatsaris V. Vascularization of the placenta and the sub-placental myometrium: feasibility and reproducibility of a three-dimensional power Doppler ultrasound quantification technique. A pilot study. J Matern. Fetal Neonatal Med. 2011; 24(2): 284-90.

Поступила 30.09.2017

Принята в печать 27.10.2017

Об авторах / Для корреспонденции

Холин Алексей Михайлович, научный сотрудник, 1-е акушерское отделение патологии беременности, отделение ультразвуковой и функциональной диагностики
ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: a_kholin@oparina4.ru
Муминова Камилла Тимуровна, младший научный сотрудник, 1-е акушерское отделение патологии беременности, ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Нагоев Темирлан Мухамедович, ординатор, ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Ходжаева Зульфия Сагдуллаевна, д.м.н., профессор, ведущий научный сотрудник, 1-е акушерское отделение патологии беременности, ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4
Гус Александр Иосифович, д.м.н., профессор, зав. отделением ультразвуковой и функциональной диагностики Отдела визуальной диагностики, ФГБУ НМИЦ АГП
им. академика В.И. Кулакова Минздрава России. Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4

Для цитирования: Холин А.М., Муминова К.Т., Нагоев Т.М., Ходжаева З.С., Гус А.И. Прогнозирование преэклампсии в первом триместре на основе клинико-анамнестических факторов, биомаркеров и 3D-энергетической допплеровской оценки васкуляризации плацентарного ложа. Акушерство и гинекология. 2018; 8: 56-65.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.8.56-65

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь