Прогнозирование, профилактика и тактика ведения беременности и родоразрешения при фетальной макросомии

Цель исследования. Провести анализ литературных данных о современных методах прогнозирования, профилактики и тактике ведения беременности и родоразрешения при фетальной макросомии.
Материал и методы. Включены данные отечественных и зарубежных статей, найденных в Pubmed по данной теме, опубликованные за последние 10 лет.
Результаты. Проведен анализ факторов риска и современных методов прогнозирования фетальной макросомии у здоровых беременных и беременных с метаболическими нарушениями. Прицельное внимание уделяется роли липидов в качестве биомаркеров развития макросомии. В обзоре рассмотрены основные методы диагностики, профилактики, а также тактика ведения беременности и родоразрешения при фетальной макросомии.
Заключение. Необходимо проведение дальнейших исследований по изучению патогенетических особенностей развития макросомии для разработки новых подходов к раннему прогнозированию и профилактике. Усовершенствование тактики ведения беременности и родоразрешения при данном осложнении позволит улучшить материнские и перинатальные исходы.

Фетальная макросомия (ФМ) является одной из причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1, 2], а также неблагоприятных отдаленных последствий для матери и новорожденного [1, 3]. Распространенность ФМ в России и во многих странах мира составляет 5,7–12,7% [4–6], в Испании – 18,6% [7], у коренных жителей Квебека и Онтарио достигает 36% [8]. За последние годы отмечается рост частоты ФМ [5], родовозбуждений и оперативных вмешательств, выполненных по поводу данного осложнения беременности [9].

По данным литературы, самым распространенным определением «фетальной макросомии» является вес при рождении более 4000 или 4500 г [10]. Некоторые исследователи применяют термин «крупновесный к сроку гестации» новорожденный, под которым понимают массу при рождении более чем 90-й, 95-й перцентиль для данного гестационного возраста и пола [11].

Во многих странах мира разработаны индивидуальные программы с учетом этнической составляющей. Результаты популяционного исследования ВОЗ, в которое были включены 246 659 родильниц из 23 стран с ФМ, показали, что масса при рождении ≥4000 г в 2 раза чаще ассоциировалась с неблагоприятными акушерскими и перинатальными исходами (p<0,0001), по сравнению с массой новорожденного ≥90 перцентиль для данного гестационного возраста и пола [10].

Рост плода во внутриутробном периоде является результатом сложных взаимодействий ряда генетических и средовых факторов. В зависимости от воздействия и степени влияния на развитие ФМ, условно различают модифицируемые и не модифицируемые факторы с высоким и низким уровнем риска. Согласно литературным данным, к потенциально модифицируемым факторам высокого риска относится сахарный диабет до беременности, гестационный сахарный диабет (ГСД), избыточная масса тела и ожирение [12].

Известно, что более 50% случаев развития ФМ встречается у матерей с не модифицируемыми факторами низкого уровня риска. К этой группе относятся женщины европеоидной расы в возрасте 30–39 лет; повторнородящие, имеющие в анамнезе крупного ребенка и короткий интергравидарный интервал; многорожавшие (паритет >3), а также с мужским полом плода (p<0,001) [13, 14]. Неопределенная роль отводится таким модифицируемым факторам, как вес, набранный во время беременности, срок родов, прием некоторых лекарственных средств.

ФМ является частой причиной акушерских и неонатальных осложнений [15]. В подавляющем большинстве случаев роды при макросомии характеризуются высокой частотой аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, увеличением частоты кесарева сечения, вакуум-экстракции плода, наложения акушерских щипцов [16]. В послеродовом периоде у родильниц чаще встречаются разрывы промежности 3–4-й ст. [17], гипотонические кровотечения, субинволюция матки, воспалительные заболевания органов малого таза [12–14, 16, 17].

Показатели перинатальной смертности при макросомии в 1,5–3 раза выше, чем у новорожденных с нормальной массой тела [8]. Среди осложнений следует отметить острую гипоксию и травматические повреждения плода, которые могут стать причиной заболеваемости и гибели новорожденного [12]. Одним из тяжелых осложнений макросомии является дистоция плечиков, которая встречается в 5–24% случаев и возрастает с увеличением массы плода [18]. Дистоция плечиков может приводить к перелому ключицы, реже плечевой кости и лопатки, повреждению плечевого сплетения (паралич Эрба–Дюшенна, паралич Дежерин–Клюмпке), острой гипоксии плода, интранатальной гибели новорожденного [19]. В неонатальном периоде у крупновесных новорожденных чаще, чем у детей с нормальным весом, происходят электролитные и метаболические нарушения, такие как гипогликемия и гипербилирубинемия [12].

Таким образом, увеличение распространенности данной проблемы, высокий риск материнских и неонатальных осложнений диктует необходимость поиска прогностических маркеров, которые позволят расширить представления о патогенезе ФМ, внедрить эффективные меры профилактики, усовершенствовать акушерскую тактику ведения беременности и родов.

Ведущие факторы риска развития фетальной макросомии

С позиции профилактической медицины наибольший интерес представляют модифицируемые факторы риска. Установлено, что масса тела до беременности и вес, набранный во время беременности, оказывают существенное влияние на массу новорожденного. Согласно критериям ВОЗ, вес до беременности, исходя из значений индекса массы тела (ИМТ), подразделяется на недостаточный (<18,5 кг/м2), нормальный (18,5–24,9 кг/м2), избыточный (25,0–30 кг/м2) и ожирение (≥30 кг/м2). R.D. McBain с соавт. (2016) показали в своем исследовании, что увеличение ИМТ перед второй беременностью более чем на 4 кг/м2 повышало риск развития макросомии (aRR 4,06; 95% СI 2,25–7,34), ГСД (aRR 1,97; 95% CI 1,22–3,19); в то время как уменьшение ИМТ на 2 кг/м2 и более было связано с увеличением риска рождения маловесных к сроку гестации новорожденных (aRR 1,94; 95% CI 1,19–3,16) [20].

В ретроспективном исследовании 2973 первородящих было показано, что чрезмерный вес, набранный во время беременности, по сравнению с нормальной прибавкой, в 2 раза увеличивал частоту макросомии (OR 2,61; 95% CI 1,61–4,25) и кесарева сечения (OR 2,02; 95% CI 1,59–2,56) [21].

Известно, что макросомия осложняет 20% беременностей у женщин с ожирением. L. Schummers с соавт. (2015) продемонстрировали в своей работе увеличение частоты макросомии у беременных с разной степенью ожирения: при 1-й степени – 3,8%, при 2-й степени – 4,5% , при 3-й степени – 6,1% [22]...

0,001)>0,0001),>

Одинокова В.А., Шмаков Р.Г., Чаговец В.В.