Прогнозирование результатов трансплантации почки

17.06.2016
517

1 ГБУЗ СО «Свердловская областная клиническая больница № 1», Екатеринбург; 2 ФБУН «Екатеринбургский медицинский научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий»; 3 ФГАОУ ВПО «Уральский федеральный университет им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург
Цель исследования. Выявление основных предикторов выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов, создание математических моделей прогнозирования исходов аллотрансплантации почки. Материал и методы. Проанализированы материалы наблюдений 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки. Срок наблюдения после операции в среднем составил 79,1±3,4 месяца. Мужчин наблюдалось 229 (65,4%). Возраст пациентов составил в среднем 37,1±0,6 года. Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%). Использовались три протокола иммуносупрессивной терапии (ИМСТ): циклоспорин+пре-днизолон+азатиоприн; циклоспорин+преднизолон+микофенолат; такролимус+преднизолон+микофенолат. Часть (59,4%) пациентов получали профилактическую противовирусную терапию препаратам валганцикловир. Изучены следующие исходы трансплантации почки: 1 – пациент жив с функционирующим трансплантатом, 2 – пациент жив, но утратил функцию трансплантата и ему возобновлена терапия диализом, 3 – смерть. Проводился анализ выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов. Любая утрата трансплантата расценивалась как потеря его. Для проведения математического анализа использовался пакет прикладных программ SPSS. Основными методами статистики были описательные статистики, методы сравнения средних величин, методы корреляционного анализа, выживаемость (Кокс-регресс). Результаты. С помощью регрессионной модели Кокса определены значимые предикторы (р<0,05) результатов АТП для жизни пациента: уровень гемоглобина до и через месяц после АТП, уровень альбумина до операции, уровень АЛТ через месяц после АТП и профилактическая противовирусная терапия, метод иммунологического подбора, курение после АТП, комплаентность. Выявлены также значимые предикторы (р<0,05) результатов АТП для функционирования РАТ: уровень гемоглобина до АТП, уровень АЛТ через месяц после АТП, курение до АТП, метод иммунологического подбора, профилактическая противовирусная терапия и комплаентность.

Введение

Лечение заболеваний почек и терминальной почечной недостаточности (ТПН) – одна из основных проблем современной медицины [1–3]. Распространенность хронической болезни почек (ХБП) превышает 10%, что связано как с ростом сахарного диабета (СД) и артериальной гипертензии (АГ), так и с другой почечной патологией [4, 5]. Смертность от ХБП повысилась на 82% за два последних десятилетия, став третьей среди 25 основных причин смерти по темпам роста после СПИДа и СД [3]. К 2008 г. число пациентов, получавших заместительную почечную терапию (ЗПТ) в мире, превысило 1,4 млн [6]. Расходы на 1 пациента составляют более 75 тыс. долл. в в год: от 32 922 долл. – на пациента с трансплантатом почки, до 87 945 – на пациента, получающего гемодиализ (ГД) [7, 8]. По данным регистра Российского диализного общества на 31.12.2011 [9], показатель обеспеченности ЗПТ в пересчете на 1 млн населения на 31.12.2011 в среднем по России составил 199,6 пациента (в 2008 г. – лишь 55,9 больного на 1 млн), а на 31.12.2013 – 245,7 на 1 млн [10].

Аллотрансплантация почки (АТП) является оптимальным методом ЗПТ, т.к. увеличивает продолжительность жизни больных в большей степени, чем перитонеальный гемодиализ, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень медико-социальной реабилитации, являясь наиболее предпочтительным методом с экономической точки зрения [1, 11–15]. В настоящее время в мире ежегодно выполняют около 70 тыс. трансплантаций почки [16, 17]. Несмотря на преимущества данного вида ЗПТ, имеются многочисленные ограничения доступности трансплантации почки по всему миру: социальные, культурные, экономические [17]. Несмотря на улучшение результатов АТП в течение первых лет после операции, потери ренальных аллотрансплантатов (РАТ) в отдаленном периоде остаются значительными [16, 18, 19].

Проводится изучение ряда факторов, являющихся предиктором результатов трансплантации почки: иммунологическая совместимость, возраст донора и реципиента, длительность периода консервации, СД как основной диагноз реципиента, инфекционные осложнения, протоколы иммуносупрессивной терапии (ИМСТ), хроническая дисфункция трансплантата (ХДТ), острое отторжение и др. [12, 15, 20–23]. При наличии массы предикторов, влияющих на результаты АТП, требуется изучение как их отдельного, так и сочетанного воздействия на выживаемость пациентов и РАТ.

Цель исследования – выявление основных предикторов выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов, создание математических моделей исходов аллотрансплантации почки в раннем и позднем пострансплантационных периодах.

Материал и методы

Проведен анализ материалов наблюдений 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки по поводу ТПН. Срок наблюдения после операции составил от 1 суток до 352 месяцев (29,3 года); средний срок наблюдения – 79,1±3,4 месяца, медиана – 68 месяцев. Мужчин наблюдалось 229 (65,4%), женщин – 121 (34,6%). Возраст пациентов составил в среднем 37,07±0,58 года (12 – 61 год, медиана – 38 лет, стандартное отклонение – 10,44).

К основным заболеваниям почек, приведшим к развитию ТПН, относятся хронический гломерулонефрит (ХГН) у 199 (50,9%) пациентов, хронический тубулоинтерстициальный нефрит у 17 (4,3%), врожденные заболевания почек и мочевыводящих путей у 23 (6,57%) пациентов, диабетическая нефропатия отмечена у 11 (2,8%) пациентов, другие нефропатии у 10 (2,86%). Диагноз основного заболевания почек не был определен (неуточненная нефропатия) у 90 (23%) человек.

До пересадки почки 343 пациента находились на гемодиализе, 7 – на перитонеальном диализе. Средняя продолжительность диализа до АТП составила 26,6±1,3 месяца (от 0 до 162 месяцев – 13,5 лет). Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%), от живых родственных доноров – 8 (2,29%).Первичных АТП – 338 (96,6%), повторных – 12 (3,7%). Применялось два типа забора (изъятия) трупной донорской почки: моноорганный (изымались только почки) и мультиорганный (кроме изъятия почек проводилось изъятие и других органов – печени, сердца).

Использовалось три протокола иммуносупрессивной терапии (ИМСТ): циклоспорин+преднизолон+азатиоприн (96 пациентов – 27,5%); циклоспорин+преднизолон+микофенолат (228 пациентов – 65,1%); такролимус+преднизолон+микофено­лат (26 пациентов – 7,4%). В отношении 174 (44,5%) пациентов в качестве индукционной ИМСТ применялись блокаторы рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб либо даклизумаб).

Часть (208 человек, 59,4%) пациентов получали профилактическую противовирусную терапию (ППВТ) препаратом валганцикловир (вальцит).

Иммунологический подбор (типирование антигенов системы HLA – А-, В- и DR-локусы) осуществлен серологическим методом (специфические сыворотки Гисанс, Москва), а также молекулярно-генетическим методом (реагенты Protrans, Германия).

Изучены следующие исходы трансплантации почки: 1 – пациент жив с ...

Список литературы

1. Национальное руководство по нефрологии. Под ред. Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 716 с.

2. Radhakrishnan J., Remuzzi G., Saran R., Williams D.E., Rios-Burrows N., Powe N.; CDC-CKD Surveillance Team, Brück K., Wanner C., Stel V.S.; European CKD Burden Consortium, Venuthurupalli S.K., Hoy W.E., Healy H.G., Salisbury A., Fassett R.G.; CKD.QLD group, O'Donoghue D., Roderick P., Matsuo S., Hishida A., Imai E., Iimuro S. Taming the chronic disease epidemic: a global view of surveillance efforts. Kidney Int. 2014;86:246–250.

3. Lozano R., Naghavi M., Foreman K., Lim S., Shibuya K., Aboyans V., et al. Global and reginal mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095–2128.

4. Couser W.G., Remuzzi G., Mendis S., Tonelli M. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases. Kidney Int. 2011;80:1258–1280.

5. Jha V., Garcia-Garcia G., Iseki K., Li Z., Naicker S., Plattner B., Saran R., Wang A.Y., Yang C.W. Chronic kidney disease: global dimension and perspectives. Lancet. 2013;382:260–272.

6. White S.L., Chadban S.J., Jan S., Chapman J.R., Cass A. How can we achieve global equity in provision of replacement therapy? Bull World Health Organ. 2008;86:229–237.

7. United States Renal Data System, USRDS 2010 Annual Data Report: Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States, National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, Bethesda, MD, 2010.

8. United States Renal Data System. USRDS 2013 Annual Data Report:Atlas of Chronic Kidney Disease and End-Stage Renal Disease in the United States. National Institutes of Health. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Bethesda, MD, 2013.

9. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия больных с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998–2011 гг. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии. Часть первая). Нефрология и диализ. 2014;16(1):13–110.

10. Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. Заместительная терапия терминальной хронической почечной недостаточности в Российской Федерации в 1998–2013 г. (Отчет по данным Российского регистра заместительной почечной терапии). Нефрология и диализ. 2015;17(3):81–85.

11. Evans R.W., Kitzmann D.J. An economic analysis of renal transplantation. Surg. Clin. North. Am. 1998;78:149.

12. Dew M.A., G.E. Switzer, Goycoolea J.M. Does transplantation produce quality of life benefits? A quantitative analysis of the literature. Transplantation. 1997;64:1261.

13. Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., Ким И.Г., Андрусев А.М. Сравнительный анализ эффективности разных видов заместительной почечной терапии в аспекте отдаленных результатов. Нефрология и диализ. 2009;1:21–30.

14. Трансплантация почки. Под ред. T. Kalble, A. Alcaraz, K. Budde и соавт. М.:Издательский дом «АБВ–пресс», 2010. 98 с.

15. Трансплантация почки. Под ред. Г.М. Данович. М.:ГЭОТАР–Медиа, 2013. 848 с.

16. CollaborativeTransplantStudy. http://www.ctstransplant.org.

17. Scientific Registry of Transplant Recipients. http://www.srtr.org/annual_reports.

18. Гульермо Г., Харден П., Чапмен Д. Значение трансплантации почки в мире. Современная медицинская наука. 2012;1:147–157.

19. Meier-Kriesche H.U., Schold J.D., Kaplan B. Long–term renal allograft survival: have we made significant progress or is it time to rethink our analytic and therapeutic strategies? Am. J. Transplant. 2004;4(8):1289–1295.

20. Столяревич Е.С. Хроническая дисфункция трансплантированной почки:морфологическая картина, особенности течения, подходы к профилактике и лечению. Дисс. д-ра мед. наук. М., 2010. 46 с.

21. Прокопенко Е.И., Ватазин А.В., Щербакова Е.О. Инфекционные осложнения после трансплантации почки. М.: У Никитских ворот, 2010. 278 с.

22. Зарецкая Ю.М., Абрамов В.Ю., Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г. О влиянии тканевой совместимости по HLA и некоторых других факторов на выживаемость аллотрансплантата (по результатам трансплантации трупной почки за 25 лет). Трансплантология. 2011;2–3:39–47.

23. Горяйнов В.А., Каабак М.М., Бабенко Н.Н., Морозова М.М., Платова Е.Н., Дымова О.В., Панин В.В. Предикторы результатов аллотрансплантации почек от живых родственных доноров. Хирургия. 2015;4:43–47.

24. Charlson M.E., Pompei P., Ales K.L., Mac Kenzie C.R. A new method of classifying prognostic comorbidity in longitudinal studies:development and validation. J. Chron. Dis. 1987;40(5):373–383.

25. Guidelines Subcommittee. World Health Organization. International Society of Hypertension Guidelines for the management of hypertension. J. Hyprtenz. 1999;17:151–183.

26. Профилактика, диагностика и лечение первичной артериальной гипертензии в Российской Федерации. Первый доклад экспертов научного общества по изучению артериальной гипертонии Всероссийского научного общества кардиологов и межведомственного совета по сердечно-сосудистым заболеваниям (ДАГ–1). Клиническая фармокология и терапия. 2000;3:5–30.

27. Бююль А., Цефель П. SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. Пер. с нем. СПб.: ДиаСофтЮП, 2002. 608 с.

28. Иллюстрированный самоучитель по SPSS. http://www.hr-portal.ru/spss/index.php

29. Иллюстрированный самоучитель по SPSS. http://www.datuapstrade.lv/rus/spss/

30. Matas A.M., Gillingham K.J., Humar A., Kandaswamy R., Sutherland D.E., Payne W.D., Dunn T.B., Najarian J.S. 2202 Kidney Transplant Recipients with 10 Years of Graft Function: What Happens Next? Am. J. Transplant. 2008;8(11):2410–2419.

31. Hariharan S., Mc Bride MA., Cherikh W.S., Tolleris C.B., Bresnahan B.A., Johnson C.P. Post-transplant renal function in the first year predicts long-term kidney transplant survival. Kidney Int. 2002;62(1):311–318.

32. Zukowski M., Kotfis K., Kaczmarczyk M., Biernawska J., Szydłowski L., Zukowska A., Sulikowski T., Sierocka A., Bohatyrewicz R. Influence of selected factors on long-term kidney graft survival – a multivariate analysis. Transplant. Proc. 2014;46:2696–2698.

33. Столяревич Е.С., Артюхина Л.Ю., Ким И.Г., Куренкова Л.Г., Томилина Н.А. Морфологические особенности позднего отторжения трансплантированной почки и их влияние на течение и прогноз нефропатии. Нефрология и диализ. 2012;4:242–252.

34. Guedes A.M., Malheiro J., Fonseca I., Martins L.S., Pedroso S., Almeida M., Dias L., Castro Henriques A., Cabrita A. Over ten-year kidney graft survival determinants. Int. J. Nephrol. 2012;2012:302974.

35. Braun W.E., Schold J.D. Transplantation:strength in numbers-predicting long-term transplant outcomes. Nat. Rev. Nephrol. 2011;7:135.

36. Lenihan C.R., Lockridge J.B., Tan J.C. A New Clinical Prediction Tool for 5-Year Kidney Transplant Outcomes. Am. J. Kidney Dis. 2014;63(4):549–551.

37. Foucher Y., Daguin P., Akl A., Kessler M., Ladrière M., Legendre C., Kreis H., Rostaing L., Kamar N., Mourad G., Garrigue V., Bayle F., H de Ligny B., Büchler M., Meier C., Daurès J.P., Soulillou J.P., Giral M. A clinical scoring system highly predictive of long–term kidney graft survival. Kidney Int. 2010;78(12):1288–1294.

38. Kasiske B.L., Israni A.K., Snyder J.J., Skeans M.A., Peng Y., Weinhandl E.D. A simple tool to predict outcomes after kidney transplant. Am. J. Kidney Dis. 2010;56(5):947–960.

39. Moore J., He X., Shabir S., Hanvesakul R., Benavente D., Cockwell P., Little M.A., Ball S., Inston N., Johnston A., Borrows R. Development and evaluation of a composite risk score to predict kidney transplant failure. Am. J. Kidney Dis. 2011;57(5):744–751.

40. Tiong H.Y., Goldfarb D.A., Kattan M.W., Alster J.M., Thuita L., Yu C., Wee A., Poggio E.D. Nomograms for predicting graft function and survival in living donor kidney transplantation based on the UNOS Registry. J. Urol. 2009;181(3):1248–1255.

41. Shabir S., Halimi J. M., Cherukuri A., Ball S., Ferro C., Lipkin G., Benavente D., Gatault P., Baker R., Kiberd B., Borrows R. Predicting 5-year risk of kidney transplant failure: a prediction instrument using data available at 1 year post transplantation. Am. J. Kidney Dis. 2014;63(4):643–651.

42. Mota A., Arias M., Taskinen E.I., Paavonen T., Brault Y., Legendre C., Claesson K., Castagneto M., Campistol J.M., Hutchison B., Burke J.T., Yilmaz S., Häyry P., Neylan J.F.; Rapamune Maintenance Regimen Trial. Sirolimus-based therapy following early cyclosporine withdrawal provides significantly improved renal histology and function at 3 years. Am. J. Transplant. 2004;4(6):953–961.

43. Vincenti F., Larsen C., Durrbach A., Wekerle T., Nashan B., Blancho G., Lang P., Grinyo J., Halloran P.F., Solez K., Hagerty D., Levy E., Zhou W., Natarajan K., Charpentier B.; Belatacept Study Group. Costimulation blockade with belatacept in renal transplantation. N. Engl. J. Med. 2005;353(8):770–781.

Об авторах / Для корреспонденции

Информация об авторах:
Столяр А.Г. – заведующий отделением нефрологии ГБУЗ СО «СОКБ № 1», Екатеринбург.
E-mail: ambr375@mail.ru
Будкарь Л.Н. – руководитель научно-производственного отдела ФБУН ЕМНЦ.
Солодушкин С.И. – доцент кафедры вычислительной математики ФГАОУ ВПО «УрФУ им. первого Президента России Б.Н. Ельцина», Екатеринбург.
Работа выполнена в ГБУЗ СО «СОКБ № 1» Екатеринбурга

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь