Прогнозирование результатов трансплантации почки

Цель исследования. Выявление основных предикторов выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов, создание математических моделей прогнозирования исходов аллотрансплантации почки. Материал и методы. Проанализированы материалы наблюдений 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки. Срок наблюдения после операции в среднем составил 79,1±3,4 месяца. Мужчин наблюдалось 229 (65,4%). Возраст пациентов составил в среднем 37,1±0,6 года. Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%). Использовались три протокола иммуносупрессивной терапии (ИМСТ): циклоспорин+пре-днизолон+азатиоприн; циклоспорин+преднизолон+микофенолат; такролимус+преднизолон+микофенолат. Часть (59,4%) пациентов получали профилактическую противовирусную терапию препаратам валганцикловир. Изучены следующие исходы трансплантации почки: 1 – пациент жив с функционирующим трансплантатом, 2 – пациент жив, но утратил функцию трансплантата и ему возобновлена терапия диализом, 3 – смерть. Проводился анализ выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов. Любая утрата трансплантата расценивалась как потеря его. Для проведения математического анализа использовался пакет прикладных программ SPSS. Основными методами статистики были описательные статистики, методы сравнения средних величин, методы корреляционного анализа, выживаемость (Кокс-регресс). Результаты. С помощью регрессионной модели Кокса определены значимые предикторы (р<0,05) результатов АТП для жизни пациента: уровень гемоглобина до и через месяц после АТП, уровень альбумина до операции, уровень АЛТ через месяц после АТП и профилактическая противовирусная терапия, метод иммунологического подбора, курение после АТП, комплаентность. Выявлены также значимые предикторы (р<0,05) результатов АТП для функционирования РАТ: уровень гемоглобина до АТП, уровень АЛТ через месяц после АТП, курение до АТП, метод иммунологического подбора, профилактическая противовирусная терапия и комплаентность.

Введение

Лечение заболеваний почек и терминальной почечной недостаточности (ТПН) – одна из основных проблем современной медицины [1–3]. Распространенность хронической болезни почек (ХБП) превышает 10%, что связано как с ростом сахарного диабета (СД) и артериальной гипертензии (АГ), так и с другой почечной патологией [4, 5]. Смертность от ХБП повысилась на 82% за два последних десятилетия, став третьей среди 25 основных причин смерти по темпам роста после СПИДа и СД [3]. К 2008 г. число пациентов, получавших заместительную почечную терапию (ЗПТ) в мире, превысило 1,4 млн [6]. Расходы на 1 пациента составляют более 75 тыс. долл. в в год: от 32 922 долл. – на пациента с трансплантатом почки, до 87 945 – на пациента, получающего гемодиализ (ГД) [7, 8]. По данным регистра Российского диализного общества на 31.12.2011 [9], показатель обеспеченности ЗПТ в пересчете на 1 млн населения на 31.12.2011 в среднем по России составил 199,6 пациента (в 2008 г. – лишь 55,9 больного на 1 млн), а на 31.12.2013 – 245,7 на 1 млн [10].

Аллотрансплантация почки (АТП) является оптимальным методом ЗПТ, т.к. увеличивает продолжительность жизни больных в большей степени, чем перитонеальный гемодиализ, обеспечивает более высокое качество жизни и уровень медико-социальной реабилитации, являясь наиболее предпочтительным методом с экономической точки зрения [1, 11–15]. В настоящее время в мире ежегодно выполняют около 70 тыс. трансплантаций почки [16, 17]. Несмотря на преимущества данного вида ЗПТ, имеются многочисленные ограничения доступности трансплантации почки по всему миру: социальные, культурные, экономические [17]. Несмотря на улучшение результатов АТП в течение первых лет после операции, потери ренальных аллотрансплантатов (РАТ) в отдаленном периоде остаются значительными [16, 18, 19].

Проводится изучение ряда факторов, являющихся предиктором результатов трансплантации почки: иммунологическая совместимость, возраст донора и реципиента, длительность периода консервации, СД как основной диагноз реципиента, инфекционные осложнения, протоколы иммуносупрессивной терапии (ИМСТ), хроническая дисфункция трансплантата (ХДТ), острое отторжение и др. [12, 15, 20–23]. При наличии массы предикторов, влияющих на результаты АТП, требуется изучение как их отдельного, так и сочетанного воздействия на выживаемость пациентов и РАТ.

Цель исследования – выявление основных предикторов выживаемости пациентов и ренальных аллотрансплантатов, создание математических моделей исходов аллотрансплантации почки в раннем и позднем пострансплантационных периодах.

Материал и методы

Проведен анализ материалов наблюдений 350 пациентов, перенесших трансплантацию почки по поводу ТПН. Срок наблюдения после операции составил от 1 суток до 352 месяцев (29,3 года); средний срок наблюдения – 79,1±3,4 месяца, медиана – 68 месяцев. Мужчин наблюдалось 229 (65,4%), женщин – 121 (34,6%). Возраст пациентов составил в среднем 37,07±0,58 года (12 – 61 год, медиана – 38 лет, стандартное отклонение – 10,44).

К основным заболеваниям почек, приведшим к развитию ТПН, относятся хронический гломерулонефрит (ХГН) у 199 (50,9%) пациентов, хронический тубулоинтерстициальный нефрит у 17 (4,3%), врожденные заболевания почек и мочевыводящих путей у 23 (6,57%) пациентов, диабетическая нефропатия отмечена у 11 (2,8%) пациентов, другие нефропатии у 10 (2,86%). Диагноз основного заболевания почек не был определен (неуточненная нефропатия) у 90 (23%) человек.

До пересадки почки 343 пациента находились на гемодиализе, 7 – на перитонеальном диализе. Средняя продолжительность диализа до АТП составила 26,6±1,3 месяца (от 0 до 162 месяцев – 13,5 лет). Трансплантаций с использованием трупного донора было выполнено 342 (97,7%), от живых родственных доноров – 8 (2,29%).Первичных АТП – 338 (96,6%), повторных – 12 (3,7%). Применялось два типа забора (изъятия) трупной донорской почки: моноорганный (изымались только почки) и мультиорганный (кроме изъятия почек проводилось изъятие и других органов – печени, сердца).

Использовалось три протокола иммуносупрессивной терапии (ИМСТ): циклоспорин+преднизолон+азатиоприн (96 пациентов – 27,5%); циклоспорин+преднизолон+микофенолат (228 пациентов – 65,1%); такролимус+преднизолон+микофено­лат (26 пациентов – 7,4%). В отношении 174 (44,5%) пациентов в качестве индукционной ИМСТ применялись блокаторы рецепторов интерлейкина-2 (базиликсимаб либо даклизумаб).

Часть (208 человек, 59,4%) пациентов получали профилактическую противовирусную терапию (ППВТ) препаратом валганцикловир (вальцит).

Иммунологический подбор (типирование антигенов системы HLA – А-, В- и DR-локусы) осуществлен серологическим методом (специфические сыворотки Гисанс, Москва), а также молекулярно-генетическим методом (реагенты Protrans, Германия).

Изучены следующие исходы трансплантации почки: 1 – пациент жив с функционирующим трансплан...

А.Г. Столяр, Л.Н. Будкарь, С.И. Солодушкин