Урология №4 / 2020
Прогнозирование риска геморрагических осложнений оперативного лечения уролитиаза
1) ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого», Красноярск, Россия; 2) ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет», Нижний Новгород, Россия
Введение. В структуре стационарной урологической патологии мочекаменная болезнь (МКБ) составляет порядка 40%, при этом 2/3 пациентов госпитализируются по экстренным показаниям. Хирургическое лечение даже в современном малоинвазивном формате в 10–30% случаев может стать причиной послеоперационных осложнений, из них до 5% геморрагических, требующих гемотрансфузии в 0,7–1,4% наблюдений.
Цель исследования: определить диагностически значимые факторы риска геморрагических осложнений оперативного лечения МКБ и разработать компьютерный программный модуль для прогнозирования их развития.
Материалы и методы. Для определения диагностически значимых факторов риска послеоперационных кровотечений проанализированы результаты лечения МКБ у 574 пациентов методом дистанционной литотрипсии. На основе результатов проведенного статистического анализа разработан компьютерный программный модуль «Способ прогнозирования развития геморрагических осложнений послеоперационного периода у больных мочекаменной болезнью».
Результаты. Из 45 предполагаемых факторов риска послеоперационного кровотечения отобрано 9 диагностически значимых, в том числе рецидивный уролитиаз, кровотечения в анамнезе, гематурия, размер и плотность конкремента, и некоторые показатели коагулограммы. Пороговым значением суммы оценки риска в баллах установлено 8, т.е. результат свыше 8 баллов соответствует высокому риску кровотечения. Установлено, что риск развития геморрагических осложнений в послеоперационном периоде при МКБ возрастает при наличии крупных камней (размером от 5 мм)
высокой плотности (от 400 HU), при снижении числа тромбоцитов (от 170×1012/л) и удлинении АЧТВ (от 40 с), ПВ (от 15 с) и ТВ (от 16 с), а также при наличии в анамнезе рецидивного уролитиаза, кровотечений и предоперационной микрогематурии.
Заключение. Разработанный компьютерный программный модуль позволяет быстро и объективно оценить риск геморрагических осложнений на этапе выбора метода операции, провести предоперационную профилактику и повысить эффективность хирургического лечения МКБ.
Введение. Актуальность исследований, посвященных мочекаменной болезни, обусловлена её лидирующим местом в повседневной практике врача-уролога. В России за 12 лет прирост числа зарегистрированных случаев заболевания составил 34% [1]. Порядка 60% случаев МКБ регистрируется в трудоспособном возрасте, у 70–75% пациентов заболевание протекает с рецидивами, у 11% приводит к формированию хронической почечной недостаточности, что доказывает высокую социально-экономическую значимость и актуальность данной медицинской проблемы [2, 3].
В структуре урологических стационаров МКБ составляет не менее 40%, при этом 2/3 пациентов госпитализируются по экстренным показаниям [4]. В подобных клинических ситуациях единственным эффективным методом медицинской помощи остается хирургическое лечение.
В настоящее время при МКБ применяются следующие виды оперативных вмешательств: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), эндоскопическая контактная литотрипсия, перкутанная (чрескожная) контактная нефро- и уретеролитотрипсия, лапароскопические и традиционные открытые операции. В последние десятилетия открытые хирургические вмешательства применяются все реже в связи с неоправданно большой операционной травмой и высоким процентом послеоперационных осложнений. В современных урологических клиниках наблюдается абсолютное преобладание малоинвазивных методов лечения МКБ. Наряду с дистанционными активно применяются контактные методы дезинтеграции конкрементов, осуществляемые при помощи электрогидравлического, пневматического, ультразвукового или лазерного литотриптора [5].
Выбор оперативного метода лечения определяется локализацией и конфигурацией конкремента, его размерами, расположением и плотностью; функциональным состоянием пораженной и контралатеральной почки; активностью воспалительного процесса; степенью нарушения уродинамики; наличием аномалий развития мочевыводящих путей; прогнозом отдаленных результатов и возможностями метафилактики заболевания [6, 7].
Несмотря на стремительное развитие хирургических технологий лечения МКБ, частота послеоперационных осложнений остается на сравнительно высоком уровне и в зависимости от метода операции и подходов к оценке тяжести осложнений колеблется в пределах от 10 до 25% [8–10]. Наибольшую угрозу жизни пациентов представляют геморрагические осложнения, сопровождающие как перкутанные, так и дистанционные методы оперативного лечения. Геморрагические осложнения проявляются в форме макрогематурии (4% случаев после ДЛТ и литоэкстракции) или внутри- или околопочечной гематомы (1% случаев) [11, 12]. После эндоскопических вмешательств гематурия по нефростоме или при самостоятельном мочеиспускании наблюдается в 2–4,8% случаев, в том числе 0,7–1,4% пациентов требуется переливание компонентов крови (IIIa-степень тяжести послеоперационных осложнений, согласно усовершенствованной классификации Clavien–Dindo) [13, 14].
Кровотечения послеоперационного периода обусловлены техническими погрешностями операции, такими как некорректный выбор оперативного доступа, недостаточный визуальный контроль, ранение чашечки и внутрипочечных структур, повреждение паренхимы почки [15].
К числу общих факторов риска развития геморрагических осложнений относят размер и локализацию камня, длительное применение антикоагулянтов и антиагрегантов в анамнезе, артериальную гипертензию, предшествовавшие операции на органах мочеполовой системы и др. [16–18]. Также было доказано, что фактором риска послеоперационного кровотечения является исходно диагностированный гипокоагуляцио...
