Акушерство и Гинекология №12 / 2019
Прогнозирование специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности в I триместре
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия
Цель. Оценка роли эхографических маркеров I триместра для прогнозирования специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности.
Материалы и методы. Проведено ретроспективное когортное исследование 143 беременных с монохориальной диамниотической двойней, которым выполняли эхографическое исследование в I триместре беременности.
Результаты. В ходе проведенного исследования выявлена статистически значимая зависимость развития осложнений от следующих эхографических параметров – толщины воротникового пространства (ТВП), пульсационного индекса кровотока в венозном протоке, дискордантности копчико-теменного размера (КТР) и окружности живота (ОЖ) плодов.
Выводы. Данное исследование, основанное на анализе результатов скрининга I триместра пациентов с монохориальной многоплодной беременностью, позволяет выделить группу беременных высокого риска, которым необходимо более пристальное наблюдение для своевременной постановки диагноза и проведения лечения.
Монохориальная многоплодная беременность сопровождается высокой частотой неблагоприятных исходов из-за развития специфических осложнений, таких как фето-фетальный трансфузионный синдром (ФФТС) и синдром селективной задержки роста плода (ССЗРП), которые составляют более 30% [1].
Диагностика ФФТС основана на определении разницы в количестве амниотической жидкости плодов (максимальный вертикальный карман (МВК) околоплодных вод одного плода – более 8 см и второго – менее 2 см). Средний срок беременности на момент постановки диагноза обычно составляет 20 недель. В настоящее время для своевременной диагностики ФФТС при монохориальной многоплодной беременности рекомендовано проводить эхографическое исследование раз в 14 дней, начиная с 16 недель. Однако регулярное наблюдение проводится не всегда, и некоторые случаи могут быть пропущены. При этом перинатальные исходы непосредственно зависят от своевременной диагностики и выбранной тактики ведения. При ФФТС важно не упустить оптимальные сроки для проведения внутриутробного лечения – фетоскопической лазерной фотокоагуляции сосудистых анастомозов плаценты. В связи с чем крайне актуальным является выявление факторов риска развития данных осложнений.
По данным ряда исследований, для прогнозирования развития специфических осложнений монохориальной беременности могут быть использованы такие эхографические параметры I триместра, как толщина воротникового пространства (ТВП) [2, 3], копчико-теменной размер (КТР) плодов [4], характер кровотока в венозном протоке [5]. Ранними проявлениями гемодинамического дисбаланса, развивающегося при ФФТС, могут быть увеличение ТВП одного плода более 95-го перцентиля и/или его дискордантность между близнецами более 0,6 мм, а также изменение кровотока в венозном протоке у одного из плодов [6]. Дискордантность КТР и окружности живота (ОЖ) плодов может являться ранним признаком ССЗРП. Несмотря на то что увеличение ТВП одного из плодов, разница в ТВП и КТР между плодами и аномальный кровоток в венозном протоке показали себя в качестве ранних признаков гемодинамического дисбаланса, возникающего при ФФТС, опубликованные данные неоднозначны. Разница ТВП плодов имеет удовлетворительную чувствительность и специфичность в прогнозировании тяжелых случаев ФФТС, однако такой скрининг до сих пор связан со значительными ложноположительными и ложноотрицательными результатами, так как частота обнаружения составляет всего 52% [7]. Также в качестве предикторов ФФТС предлагались и другие эхографические маркеры, такие как дискордантность по количеству амниотической жидкости [8], обнаружение артерио-артериальных анастомозов [9], складка межплодовой перегородки [10] и изменение уровня циркулирующей материнской м-РНК [11]. Однако их прогностическая значимость не была доказана. Таким образом, в настоящее время остается актуальным поиск ранних диагностических предикторов осложнений монохориальной беременности.
Целью данного исследования явилась оценка эффективности применения эхографических маркеров I триместра беременности в качестве ранних предикторов специфических осложнений монохориальной многоплодной беременности.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование 143 беременных с монохориальной диамниотической двойней, которым выполнялись эхографическое исследование в сроке 11–14 недель и последующее наблюдение беременности на базе отделения ультразвуковой и функциональной диагностики ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России. Исследование проводили на ультразвуковом сканере Voluson E8 Expert (производство General Electric, США).
Критерии включения: прогрессирующая беременность монохориальной диамниотической двойней в сроках беременности 11–13 недель 6 дней.
Критерии исключения: неразвивающаяся беременность, пороки развития одного или обоих плодов.
В исследование включены 134 беременные монохориальной диамниотической двойней, 9 случаев исключены из-за саморедукции эмбрионов до 11 недель беременности.
Определение типа хориальности и амниальности при многоплодии производилось до 14-й недели беременности на основании эхографической оценки – наличия одного плодного яйца (одного хориона), содержащего два живых плода, два амниона (наличие Т-признака) и два желточных мешка.
Срок беременности рассчитывался на основании КТР большего плода, измеренного в 11–14 недель беременности. Дискордантность КТР плодов выражалась в процентах и определялась по следующей формуле – разница ме...
