Прогнозирование субклинического атеросклероза сонных артерий на основании параметров отрицательного в отношении ишемии нагрузочного теста

Цель исследования — выявить взаимосвязь между параметрами «отрицательного» ишемического стресс-теста и субклиническим атеросклерозом сонных артерий (СА). В одномоментное исследование были включены 204 пациента (100 женщин и 104 мужчины) в возрасте 54,16±8,07 года без верифицированной ишемической болезни сердца, имеющих ≥1 традиционного фактора риска развития сердечно-сосудистых осложнений. Пациентам выполнялись электрокардиографический стресс-тест на тредмиле и ультразвуковое исследование СА. Критериями субклинического атеросклероза являлись толщина интимы—медии (ТИМ) в трех экстракраниальных сегментах СА, наличие и суммарная площадь атеросклеротической бляшки (СПАСБ). По результатам многофакторного регрессионного анализа были определены предикторы ТИМ и СПАСБ: физическая работоспособность, прирост и резерв частоты сердечных сокращений (ЧСС), восстановление ЧСС и прирост систолического артериального давления (САД). С наличием атеросклеротической бляшки в СА коррелировали прирост САД >42% во время нагрузки и замедленное восстановление ЧСС (≤42 уд/мин) на 2-й минуте восстановительного периода. Таким образом, анализ неэлектрокардиографических параметров отрицательного в отношении ишемии нагрузочного теста позволяет прогнозировать выраженность атеросклеротических изменений в СА. Полученная информация может быть дополнением к оценке традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых осложнений и доказательством целесообразности проведения углубленных диагностических исследований.

Атеросклероз и связанные с ним заболевания занимают ведущее место среди причин смертности во многих странах мира, а Россия является одним из мировых «лидеров» по уровню данного показателя [1]. В предупреждении кардиальной заболеваемости и смертности важнейшая роль принадлежит профилактике, в частности, стратегии высокого риска — выявления в популяции лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. В настоящее время наряду с традиционными моделями расчета суммарного риска развития заболеваний сердца (SCORE, Фрамингемская шкала и др.), которые используются для идентификации таких пациентов, особое место занимает применение инструментальных методов, позволяющих на раннем этапе диагностировать субклинический патологический процесс и прогнозировать риск развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов. К числу таких методов относится ультразвуковое исследование (УЗИ) сонных артерий (СА) [3].

УЗИ экстракраниальных сегментов СА позволяет визуализировать ранние, субклинические атеросклеротические изменения в сосудах. Маркерами субклинического атеросклероза служат толщина интимы—медии (ТИМ) и наличие неокклюзирующей атеросклеротической бляшки (АСБ) [4, 5]. Данные о ТИМ и наличии АСБ дополняют информацию, полученную на основании оценки традиционных факторов риска (ФР) развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и улучшают ее прогностическую ценность [6]. Целесообразность использования показателей субклинического атеросклероза СА показана во многих клинических исследованиях, продемонстрировавших статистически значимую корреляцию ТИМ и АСБ с риском развития инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и сердечно-сосудистой смерти [7, 8].

В настоящее время проведение электрокардиографического стресс-теста с прогностической целью у пациентов в отсутствие симптомов не считается оправданным [3, 9]. При этом принимается во внимание неинформативность такого теста с точки зрения выявления ишемии. Между тем неэлектрокардиографические параметры теста, отрицательного в отношении ишемии (толерантность к физической нагрузке, реакция частоты сердечных сокращений — ЧСС — и артериального давления  — АД — на физическую нагрузку), могут нести важную прогностическую информацию. По данным многочисленных клинических исследований, неинвазивная оценка реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку во время отрицательного ишемического стресс-теста дает возможность прогнозировать риск развития клинических исходов атеросклероза. Таким образом, представляется интересным сопоставить результаты двух обсуждаемых исследований у лиц без симптомов заболевания и выявить возможную взаимосвязь между параметрами отрицательного стресс-теста и субклиническим атеросклерозом по данным УЗИ СА, что и явилось целью нашего исследования.

Материал и методы

Для включения в одномоментное исследование обследовали лиц без клинических проявлений ишемической болезни сердца (ИБС), находившихся на стационарном лечении в Городской Покровской больнице Санкт-Петербурга. Проводили оценку ФР развития ССО, выполняли электрокардиографический тест с физической нагрузкой и УЗИ внечерепных сегментов СА.

Критериями включения в исследование являлись:

1) возраст 35—75 лет для мужчин и 40—75 лет для женщин; 2) наличие одного или более традиционных ФР развития ССО (возраст, артериальная гипертензия — АГ, дислипидемия, курение, отягощенная наследственность).

Критериями исключения из исследования были:

1) документированная ИБС; 2) наличие заболеваний, эквивалентных по степени риска ИБС (сахарный диабет, стенозирующий атеросклероз СА, аневризма брюшной аорты, клинически проявляющийся атеросклероз артерий нижних конечностей); 3) состояния, препятствующие выполнению или интерпретации электрокардио-графического стресс-теста (синдром слабости синусного узла, необходимость приема лекарственных препаратов), препятствующих нормальному приросту ЧСС или влияющих на процессы реполяризации (поражение суставов нижних конечностей), изменения на электрокардиограмме в покое (гипертрофия левого желудочка с вторичными нарушениями реполяризации, депрессия сегмента ST ≥1 мм, полная блокада левой ножки пучка Гиса — БЛНПГ, желудочковая стимуляция, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта); 4) наличие противопоказаний к выполнению нагрузочного теста (неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность III—IV функционального класса по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, тромбоэмболия легочной артерии, тяжелые пороки клапанов, тахиаритмии, атриовентрикулярная блокада высокой степени, активные воспалительные заболевания, выраженные электролитные нарушения, психические нарушения); 5) наличие показаний к досрочному прекращению стресс-теста (снижение систолического АД — САД ≥10 мм рт.ст. менее исходного уровня, возникновение симптомов ишемии миокарда и диагностически значимых изменений процессов реполяриза...

Катамадзе Н.О., Берштейн Л.Л., Гришкин Ю.Н.