Прогнозирование тяжелых кардиологических осложнений с помощью перфузионной сцинтиграфии миокарда у больных с резидуальной хронической тотальной окклюзией после чрескожных коронарных вмешательств

Целью данного исследования была оценка прогностической ценности нагрузочной перфузионной сцинтиграфии миокарда у пациентов со стабильной и нестабильной стенокардией, подвергающихся неполной реваскуляризации при помощи чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), у которых после вмешательства осталась, по крайней мере, одна хроническая тотальная окклюзия (ХТО) коронарной артерии. С марта 2002 г. по декабрь 2007 г. 569 последовательно поступивших пациентов с многососудистыми поражениями подверглись перфузионной сцинтиграфии миокарда по методу SPECT после неполной реваскуляризации миокарда методом ЧКВ. Из них у 126 пациентов (79% мужчины, средний возраст 64±8 лет) имелось ≥1 резидуальной ХТО коронарной артерии. Первичные исходы были определены как кардиальная смерть или инфаркт миокарда. Вторичные исходы — нестабильная стенокардия и потребность в реваскуляризации — оценивали в среднем через 50 мес. Первичные исходы наступили у 6 (4,8%) пациентов. Все они имели обширные преходящие нарушения перфузии, выявленные при сцинтиграфии миокарда. Вторичные исходы регистрировались у 10 (7,9%) и 15 (11,9%) пациентов соответственно с умеренными и обширными преходящими нарушениями перфузии. Логарифмический ранговый критерий был статистически значимым у пациентов, распределенных по группам по суммарной оценке отдыха (ВЕРНО?)+в отношении выраженных и незначительных кардиальных осложнений. Одно- и многофакторный регрессивный анализ пропорциональных рисков Кокса дал дополнительную важную информацию после того как сцинтиграфические данные были добавлены к ангиографическим и клиническим данным, фракции выброса левого желудочка и результатам тредмил-теста для прогнозирования выраженных и незначительных кардиальных осложнений. Ранний мониторинг с использованием сцинтиграфии миокарда по методу SPECT ассоциируется с возрастающей прогностической ценностью относительно выраженных кардиальных осложнений у пациентов, подвергающихся неполной реваскуляризации с помощью ЧКВ и имеющих, по крайней мере, одну резидуальную хроническую тотальную окклюзию.

В отдаленном периоде пациенты получают пользу от полной реваскуляризации многососудистых поражений при коронарной болезни сердца (КБС), в то же время это приводит к повышенному риску развития осложнений в стационаре после чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) [1—3]. При этом неполная реваскуляризация при ЧКВ часто воспринимается как наилучшая стратегия при плановых вмешательствах, так как при ней отмечается наименьший риск развития перипроцедурных осложне­ний [4—7].

Пациенты, которые подверглись неполной реваскуляризации, должны тщательно наблюдаться после выписки из стационара и амбулаторно проходить функциональ­ные тесты [8]. Нагрузочная перфузионная сцинтиграфия миокарда позволяет выявить ишемизированный и жизнеспособный миокард [9—12]. У пациентов после неполной реваскуляризации многососудистых пораже­ний радионуклидная визуализация является эффектив­ным тестом для идентификации поражений, которые ответственны за ишемию миокарда [13]. Перфузионная сцинтиграфия миокарда является эффективным мето­дом прогнозирования сердечно-сосудистых исходов у пациентов с многососудистой КБС, которые подверга­ются различным процедурам реваскуляризации [14—16]. В этом контексте доказано, что нагрузочная сцинтиграфия миокарда дает дополнительную прогностическую инфор­мацию после корректирования по клиническим и ангиографическим данным [15]. Тем не менее неясно, будет ли этот метод полезным в прогнозировании исходов у паци­ентов с резидуальной хронической тотальной окклюзией (ХТО) после неполной реваскуляризации миокарда.

Целью данного исследования была оценка прогности­ческой ценности нагрузочной сцинтиграфии миокарда у пациентов с резидуальной ХТО, которые подверглись неполной реваскуляризации во время ЧКВ.

Материал и методы

В исследование включены пациенты, которым с марта 2002 г. по декабрь 2007 г. выполняли ЧКВ по поводу многососудистой КБС, при этом проводилась неполная реваскуляризация. Пациентов, подвергающихся таким процедурам, проспективно регистрировали в соответс­твующей базе данных. Пациенты, госпитализирован­ные с нестабильной стенокардией, также были включе­ны в исследование. Больных, у которых тест на тропонин был положительный, исключали из исследования. Многососудистая КБС определялась нами как стенозы ≥50% в 2 коронарных артериях (КА) и более. Техника проведения ЧКВ описана ранее [17].

Этот анализ сфокусирован на пациентах, по крайней мере, с одной ХТО КА (диаметр артерии ≥2,5 мм), кото­рая осталась не реваскуляризированной во время ЧКВ.

Пациенты, ранее перенесшие коронарное шунтирова­ние, пациенты с КБС и неишемической кардиомиопатией были исключены из исследования. Дополнительным критерием для исключения были изменение клини­ческого статуса в период между ЧКВ и сцинтиграфией миокарда, неполный период наблюдения. Инфаркт миокарда в анамнезе определялся по таким данным как патологический зубец Q в 2 отведениях и более и/или перфузионные дефекты в 2 сегментах и более по данным сцинтиграфии.

Ангиографическая оценка коллатерального кровотока. Все ангиограммы оценивали на наличие коллатераль­ного кровотока. Степень развития коллатералей оце­нивали по классификации, описанной К.Р. Rentrop и соавт. [18]: 0 — отсутствие коллатерального кровотока, 1 — заполнение ветвей окклюзированной артерии без визуализации эпикардиальной части артерии, 2 — час­тичное заполнение окклюзированной эпикардиальной артерии, 3 — полное заполнение окклюзированной эпикардиальной артерии.

Протокол нагрузочного тестирования и однофотон­ная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) с ^99mТс-тетрофосмином. Тредмил-тест проводили по модифицированному протоколу Bruce и в соответствии с общепринятыми стандартами, описанными ранее [10, 19]. Пациенты проходили ОФЭКТ с использова­нием ^99mТс-тетрофосмина [20]. Использовали 5-балль­ную систему оценки для сегментарного поглощения ^99mTc-тетрофосмина: 0 — норма, 1 — сомнительно, 2 — умеренное снижение, 3 — сильное снижение поглоще­ния, 4 — отсутствие поглощения индикатора. Размеры и выраженность перфузионных дефектов оценива­ли одновременно 2 специалиста. Суммарную оценку нагрузки получали в результате суммирования оценок по 20 сегментам на снимках с тетрофосмином. Оценку менее 4 баллов считали нормой, 4—8 — умеренные преходящие нарушения перфузии, более 8 — обшир­ные преходящие нарушения перфузии [21]. Суммарная оценка отдыха получена в резул...

Туркмен С., Фетцер Д.В., Озкылыч С., Каглиян К.Э., Арыстанова А.Ж., Серчелик А., Текин К., Ниязова-Карбен З.А., Балли М., Батыралиев Т.А., Беленков Ю.Н.