Прогнозирование вероятности геморрагической трансформации для уточнения возможных сроков начала антикоагулянтной терапии у больных с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий

Обоснование. Основным способом первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта (ИИ) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) является антикоагулянтная терапия (АТ). Однако слишком раннее ее применение после ИИ сопряжено с высоким риском геморрагической трансформации (ГТ), а слишком позднее – с повторным ИИ и системными эмболиями. В связи с этим вопрос о сроках начала АТ у пациентов с ИИ и ФП активно обсуждается ведущими мировыми экспертами, т.к. свидетельства, основанные на доказательной медицине, до сих пор отсутствуют. Цель исследования. Прогнозирование вероятности ГТ по шкале HTI (Hemorrhagic Transformation Index) для уточнения возможных сроков начала АТ у пациентов с ФП и ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА). Методы. Проанализированы клинические, лабораторные и нейровизуализационные данные при поступлении 304 пациентов с любой формой ФП и ИИ в бассейне СМА. Пациенты были рандомизированы в группы разработки и валидизации. Для удобства применения шкалы HTI в прогнозировании сроков начала АТ число категорий было уменьшено до 3–4 путем группировки баллов, в результате чего получилось 4 модели, которые сравнивались между собой и текущим стандартом – правилом Динера – на точность прогноза ГТ на пациентах из группы разработки с помощью бинарной логистической регрессии (БЛР) и ROC (receiver operating characteristic)-анализа. Аналогичное тестирование на пациентах из группы валидизации проводилось после выбора окончательной модели. Возможные сроки начала АТ сопоставлялись между правилом Динера и шкалой HTI по расчетам прогнозируемой вероятности ГТ. Для иллюстрации приведен один клинический случай. Результаты. Наиболее оптимальной в плане прогноза оказалась модель HTI со следующим распределением баллов: 0–1, 2–3, 4–5, 6–8. Результаты БЛР и ROC-анализа в группе разработки и валидизации совпали, что подтверждает надежность шкалы HTI. Кроме того, шкала HTI дополнительно выделяет группу больных с очень высокой вероятностью ГТ. Пациентам с низким риском ГТ (менее 50%; HTI 0–1 и 2–3 балла) возможно начало АТ в период с 3-го по 6-й день от дебюта ИИ, а c высоким риском (50–80%; HTI 4–5 баллов) – после 12 дней. Выводы. Правило Динера и шкала HTI являются сопоставимыми инструментами для прогнозирования риска ГТ у больных с ИИ в бассейне СМА в первые 2 недели от начала заболевания. Дополнительные исследования требуются больным с очень высоким риском (>80%, HTI 6–8 баллов) для уточнения возможных сроков начала АТ.

Для цитирования: Калинин М.Н. Прогнозирование вероятности геморрагической трансформации для уточнения возможных сроков начала антикоагулянтной терапии у больных с ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий. Фарматека. 2019;26(3):83–90. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.3.83-90 

Введение

По данным Всемирной организации здравоохранения, одной из ведущих причин ишемического инсульта (ИИ) во всем мире является фибрилляция предсердий (ФП), причем число пациентов, страдающих этой аритмией, в перспективе будет неуклонно расти в связи с наметившимся в последние десятилетия трендом старения населения. ФП выявляется у 20–30% больных с ИИ. Неклапанная ФП повышает риск ИИ в 5 раз [1–3]. Кардиоэмболический инсульт, ассоциированный с ФП, нередко осложняется геморрагической трансформацией (ГТ), имеет высокую частоту рецидивов тромбоэмболических событий (повторный ИИ, симптомные системные эмболии) и, как правило, приводит к неблагоприятному функциональную исходу [4].

Основным способом первичной и вторичной профилактики ИИ у больных с ФП является антикоагулянтная терапия (АТ) [1, 3]. Однако слишком раннее ее применение после ИИ сопряжено с высоким риском ГТ, а слишком позднее – с повторным ИИ и системными эмболиями. В связи с этим вопрос о сроках начала АТ у пациентов с ИИ и ФП активно обсуждается ведущими мировыми экспертами, т.к. свидетельства, основанные на доказательной медицине, до сих пор отсутствуют. Например, AHA/ASA (American Heart Association/American Stroke Association) рекомендуют индивидуальный подход к АТ после обсуждения возможных рисков тромбоэмболических и геморрагических осложнений в срок от 4 до 14 дней от дебюта ИИ для большинства пациентов с ФП, а при высоком риске ГТ – за пределами этого срока [3, 5, 6]. Еще с 2013 г. рекомендации ESC/EHRA (European Society of Cardiology/European Hearth Rhythm Association) по неклапанной ФП базируются на мнении консенсуса, известного как «правило 1–3–6–12 дня», или «правило Динера», причем единственным критерием для принятия решения служит клиническая тяжесть инсульта (балл по шкале инсульта Национальных институтов здоровья, NIHSS) [7, 8]. Тех же принципов придерживаются канадские и австралийские руководства по ведению больных с ИИ [2]. Однако ГТ является комплексным патологическим процессом, включающим ишемическое и реперфузионное повреждение мозга, коагулопатию и нарушение целостности гематоэнцефалического барьера, поэтому одного критерия тяжести ИИ для принятия решения о сроках начала АТ, очевидно, недостаточно. Таким образом, прогнозирование ГТ может значительно влиять на процесс принятия решения о начале или возобновлении АТ.

В 2017 г. разработана и успешно апробирована шкала HTI (Hemorrhagic Transformation Index), которая оценивает риск ГТ у больных с ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА) в первые 2 недели от дебюта заболевания [9]. Несмотря на то что существует ряд аналогичных шкал, остается неисследованным вопрос об их прогностическом влиянии на возможные сроки начала АТ у больных с ФП и ИИ.

Целью настоящей работы стала оценка вероятности ГТ по шкале HTI для уточнения возможных сроков начала АТ у больных с ФП и ИИ в бассейне СМА.

Методы

Данная работа является субанализом ранее проведенного исследования [9]. Из уже имевшейся базы данных, состоявшей из 783 больных с ИИ в бассейне СМА, госпитализированных в течение первых 12 часов от дебюта заболевания, были отобраны 304 пациента с любой формой ФП. Еще на этапе создания шкалы HTI пациенты были рандомизированы в группы разработки и валидизации с помощью генератора переменных Бернулли с параметром вероятности 0,7.

Все больные проходили обследование и получали лечение в Республиканском головном сосудистом центре ГАУЗ МКДЦ Ми...

М.Н. Калинин