Программа ФОРТИССИМО: преимущества фиксированной полнодозовой комбинации периндоприла аргинина и индапамида в лечении плохо контролируемой артериальной гипертонии

01.03.2013
954

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, 121552 Москва, ул. 3-я Черепковская, 15а

В российской программе ФОРТИСCИМО назначение фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида в дозах 10 мг и 2,5 мг соответственно у 2120 больных с плохо контролируемой артериальной гипертонией (АГ) вместо свободных или фиксированных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) с диуретиком гидрохлортиазидом привело к значительному снижению артериального давления (АД) и достижению целевого уровня АД у 84% больных. АД в среднем снизилось с 171/99 до 130/80 мм рт.ст. в течение 3 мес, причем значительное снижение до 149/89 мм рт.ст. было отмечено уже через 2 нед лечения. Отмечалось повышение приверженности больных к лечению. Фиксированная комбинация периндоприла и индапамида хорошо переносилась и оказалась эффективной в контроле АД независимо от проводимой ранее терапии (ингибиторы АПФ или БРА с диуретиками).

Эффективная терапия артериальной гипертонии (АГ) — одного из основных независимых факторов риска развития инсульта и ишемической болезни сердца (ИБС), вносит существенный вклад в снижение смертности, связанной с заболеваниями сердца и сосудов [1, 2]. Одним из основных условий эффективности терапии является контроль арте­риального давления (АД) с достижением целевого уров­ня меньше 140/90 мм рт.ст. для большинства больных. Применение комбинированной терапии позволяет конт­ролировать АД у большинства больных. В состав комбини­рованной терапии, как правило, включаются препараты, блокирующие ренин-ангиотензин-альдостероновую систе­му, в сочетании с диуретиком или с блокатором кальциевых каналов [3]. По данным исследования ПИФАГОР, наибо­лее часто врачами используется фиксированная комбина­ция (ФК) периндоприла и индапамида [4]. Эффективность этой комбинации изучена во многих международных и российских клинических исследованиях [5—10].

После появления новой соли периндоприла аргинина вместо терт-бутиламиновой соли периндоприла была пред­ложена новая фиксированная комбинация, в которой аргининовая соль периндоприла в дозе 2,5 и 5 мг представлена в комбинации с индапамидом 0,625 (нолипрел А) и 1,25 мг (нолипрел А форте) соответственно. Недавно появилась новая дозировка нолипрела А Би-форте, фиксированная комбинация периндоприла аргинина 10 мг с индапамидом 2,5 мг. Эта комбинация рекомендуется в первую очередь больным с неконтролируемым АД на фоне 2 антигипертензивных препаратов, включая диуретик, вместо ранее про­водимой терапии, и у больных с недостаточно снижающей АД комбинацией периндоприла 5 мг и индапамида 1,25 мг путем замены ее на 1 таблетку, содержащую периндоприл 10 мг и индапамид 2,5 мг. Такое лечение может не только способствовать улучшению контроля за уровнем АД, но и в полной мере реализовать органопротективный потенциал и благоприятное влияние на прогноз (снижение смертнос­ти) этой ФК.

Для ознакомления российских врачей с новой ФК периндоприла 10 мг/индапамида 2,5 мг, подтверждения ее эффективности и оценки безопасности при назначении больным с плохо контролируемой АГ на фоне фиксирован­ной или свободной комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, и тиазидного диуретика была организована крупная общероссийская программа ФОРТИССИМО, проводившаяся под эгидой Российского медицинского общества по артериальной гипертонии (РМОАГ).

Материал и методы

Целью программы было подтвердить эффективность и безопасность ФК периндоприла аргинина 10 мг и инда­памида 2,5 мг в достижении целевого уровня АД у боль­ных с плохо контролируемой АГ на фоне фиксированной или свободной комбинации препаратов, блокирующих активность ренин-ангиотензиновой системы, и тиазидного диуретика.

Для выполнения этой цели было запланировано включе­ние в программу более 2000 пациентов с АГ и приглашены принять участие около 700 терапевтов и кардиологов из 51 региона России. Предполагалось, что каждый врач включит в программу 3 больных из числа наблюдаемых в амбулатор­ной практике.

Программа была запланирована как открытая, проспек­тивная, многоцентровая, обсервационная, не сравнитель­ная. Включались мужчины и женщины старше 18 лет с эссенциальной АГ и недостаточным контролем АД (систо­лическое АД — САД 160—200 мм рт.ст. и диастолическое АД — ДАД не более 110 мм рт.ст. на приеме у врача) на фоне приема фиксированных или свободных комбина­ций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторов ангиотензиновых рецепторов (БРА) с диуретиком гидрохлортиазидом; стабильным течением АГ и стабильной антигипертензивной терапией в последние 3 мес до включения в программу, согласные участвовать в программе.

Не включались больные моложе 18 лет, с симптомати­ческой АГ, сахарным диабетом (СД) 1-го типа и деком­пенсацией СД 2-го типа, с противопоказаниями к приему периндоприла и индапамида и известными аллергическими реакциями на них; с тяжело протекающими заболевания­ми (стенокардия III—IV функционального класса, неста­бильная стенокардия, сердечная недостаточность III—IV функционального класса, острый инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних 6 мес; почечная недостаточность с клиренсом креатинина менее 30 мл/ч; нарушения функции печени).

АД определяли в кабинете врача по методу Короткова в положении больного сидя, через 5 мин отдыха, трижды с расчетом среднего значения, утром через 24 ч после приема фиксированной комбинации периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг.

На визите включения определяли приверженность паци­ента к терапии по опроснику Мориски—Грина и по реше­нию врача в соответствии с инструкцией по применению препарата назначалась ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ингибиторов АПФ/БРА + гидрохлортиазид со следующего дня после визита. Остальная терапия, назначенная пациенту, оставалась без изменений.

Продолжительность программы составляла 12 нед, в течение которых было 4 визита пациента к врачу:

В0 — назначение ФК периндоприла аргинина 10 мг и индапамида 2,5 мг вместо ингибитора АПФ/БРА + гидрохлортиазид со следующего дня после визита включения. Остальная терапия, назначенная пациенту, оставалась без изменений. В карту вносились результаты анализов — уров­ни калия, глюкозы, общего холестерина (ОХС), триглице­ридов, холестерина липопротеидов низкой и высокой плот­ности (ХС ЛНП, ХС ЛВП), креатинина, мочевой кислоты, гемоглобина; СОЭ, данные общего анализа мочи, уровень микроальбуминурии, если они проводились в предшеству­ющие 3 мес.

В1 — через 2 нед: регистрация уровня АД и проводимого лечения (возможность снижения дозы до фиксированной комбинации периндоприла аргинина 5 мг и индапамида 1,25 мг).

В2 — визит через 1 мес терапии: регистрация уровня АД и проводимого лечения.

В3 — визит после 2 мес: регистрация уровня АД и прово­димого лечения (возможна коррекция терапии или добав­ление других антигипертензивных препаратов — амлодипина 5 мг при АД >140/90 мм рт.ст.).

В4 — заключительный визит через 3 мес: регистрация уровня АД и проводимого лечения (в карту вносились результаты анализов: уровни калия, глюкозы, ОХС, ТГ, ХС ЛНП, ХС ЛВП, креатинина, мочевой кислоты, гемоглоби­на; СОЭ; данные общего анализа мочи, уровень микроаль­буминурии, если эти исследования проводились).

Всю информацию по больному в Индивидуальную регистрационную карту вносил врач, отвечающий за программу. Во время программы наблюдения не было дополнительных ограничений диеты или физической активности. Безопасность лечения оценивали в течение всей программы, на каждом визите пациента. В слу­чае развития любого нежелательного явления, которое происходило в период проведения программы, инфор­мацию вносили в «Форму регистрации нежелательных явлений».

Анализ эффективности проводили по динамике сни­жения АД (общая, по группам в зависимости от исходно­го САД, от предшествующей терапии, приверженности к терапии). В качестве основных критериев эффективности были динамика САД и ДАД (В1—В4); достижение целе­вых уровней АД. Кроме того, оценивали влияние терапии на качество жизни (опросник качества жизни SF-36) и приверженность пациентов к лечению с помощью анкеты Мориски—Грина.

Все параметры анализировали с помощью методов опи­сательной статистики с указанием для каждого параметра числа больных, среднего значения, стандартной ошибки, минимального и максимального значения.

Результаты

Исследование началось 25 августа 2011 г. и заверши­лось 10 мая 2012 г. Программа проводилась в 51 регионе Российской Федерации, в ней приняли участие 700 врачей. В программу были включены 2120 пациентов, из которых 151 (7,12%) по разным причинам досрочно выбыл из иссле­дования. Остальные 1969 (92,88%) пациентов завершили программу в соответствии с протоколом. Основными при­чинами досрочного выбывания пациентов из исследования (n=97 или 64,24% от числа выбывших) были утрата кон­такта с пациентом (n=41 или 27,15%); отказ от участия в исследовании (n=29 или 19,21%) и нежелательные явления (n=27 или 17,88%).

Среди пациентов было 718 (33,87%) мужчин и 1397 (65,9%) женщин. У 5 (0,24%) пациентов пол не был указан в картах индивидуального наблюдения. Средний возраст пациентов достигал 59 лет (22—88 лет), старше 65 лет было 24,1% больных. Работали 52,12% пациентов. Длительность заболевания в среднем составила 11 лет (от 1,5 года до 44 лет).

При включении в исследование среднее значение САД достигало 171,1±13,5 мм рт.ст., а среднее ДАД — 98,5±8,4 мм рт.ст. У 99 (4,67%) включенных пациентов ДАД было больше 110 мм рт.ст., а у 50 (2,36%) САД было больше 200 мм рт.ст. Кроме того, у 323 (15,24%) пациентов САД было меньше 160 мм рт.ст., а у 9 (0,42%) пациентов — меньше 140 мм рт.ст. Частота сердечных сокращений при включении составляла от 48 до 120 уд/мин, в среднем 76,4 уд/мин.

Факторы риска. У большинства включенных боль­ных имелись факторы риска: ожирение (объем талии у мужчин больше 102 см, у женщин больше 88 см) — у 1344 (63,40%) больных; случаи ранних проявлений сердечно-сосудистой патологии в семей­ном анамнезе (инсульт/инфаркт миокарда в возрас­те моложе 55 лет) — у 635 (29,95%); уровень ОХС более 6,5 ммоль/л — у 1038 (48,96%); курение — у 465 (21,93%); СД 2-го типа — у 307 (14,48%).

Поражение органов-мишеней и ассоциированные забо­левания. Поражение органов-мишеней в виде гипертро­фии левого желудочка имелось у 1846 (87,08%) больных; изменение сосудов сетчатки по гипертоническому типу — у 1775 (83,73%); протеинурия (микроальбуминурия) — у 271 (12,78%). Ассоциированные с АГ заболевания в виде ишемической болезни сердца с постинфарктным кардио­склерозом отмечены у 168 (7,92%) больных, инсульта/транзиторных ишемических атак в анамнезе — у 155 (7,31%), атеросклероза периферических сосудов (перемежаю­щаяся хромота) — у 131 (6,18%); аневризма брюшно­го отдела аорты — у 5 (0,24%). Хроническая сердечная недостаточность I—II функционального класса имелась у 1027 (48,44%) больных. Сопутствующие заболевания — хроническая обструктивная болезнь легких/бронхиальная астма — у 98 (4,62%) больных, заболевания суставов — у 543 (25,61%), подагра — у 44 (2,08%).

Антигипертензивная терапия до включения. Группы при­нимаемых антигипертензивных препаратов при включе­нии: диуретики — 1779 (83,92%) больных; ингибиторы АПФ — 1656 (78,11%); β-адреноблокаторы — 1055 (49,76%); блокаторы кальциевых каналов — 630 (29,72%); БРА — 387 (18,25%) и агонисты имидазолиновых рецепторов — 43 (2,03%).

Следует отметить, что в соответствии с критериями включения должны были включаться только паци­енты, принимающие препараты фиксированных или свободных комбинаций ингибиторов АПФ или сар- танов и диуретиков. Однако реально этому критерию удовлетворяли 1713 (80,8%) пациентов.

Другая антигипертензивная терапия. В соответствии с протоколом больные продолжали принимать блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы и аго­нисты имидазолиновых рецепторов в период участия в программе. β-Адреноблокаторы принимали 52,56% больных на В0 и 52,11% на В4; блокаторы кальциевых каналов — 20,87 и 26,92% на В0 и В4; агонисты имида­золиновых рецепторов — 2,29 и 2,74% соответственно.

Приверженность терапии до включения. С помощью анке­ты Мориски—Грина оценивали приверженность паци­ентов к лечению. Максимальную сумму баллов — 4 полу­чили 955 (45,05%) пациентов, 3 балла — 398 (18,77%), 2 балла — 297 (14,01%), 1 балл — 261 (12,31%) и 0 бал­лов — 209 (9,86%).

Антигипертензивная эффективность. С исходного 171,0±13,3 мм рт.ст. среднее САД после первых 2 нед тера­пии (визит В1) снизилось до 148,6±13,4 мм рт.ст., на визите В2 после 1 мес терапии — до 139,1±11,9 мм рт.ст., на визите В3 после 2 мес терапии — до 132,8±10,0 мм рт.ст. и через 3 мес терапии составило 129,5±8,7 мм рт.ст. (р<0,00001).

Среднее ДАД с 98,6±8,3 мм рт.ст. снизилось после пер­вых 2 нед терапии до 88,8±7,9 мм рт.ст. и на визите В2 после 1 мес терапии составило 84,6±7,3 мм рт.ст., на визите В3 после первых 2 мес терапии — 81,7±6,8 мм рт.ст., а на визи­те В4 после 3 мес терапии — 80,1±6,1 мм рт.ст. (р<0,00001) (рис. 1).

Рисунок 1.Динамика АД после применения фиксированной комбинации периндоприла А10 мг и индапамида 2,5 мг.

АД — артериальное давление.

Целевого значения АД (<140>

Таблица. Достижение целевого уровня АД после назначения фиксированной комбинации периндоприла 10 мг и индапамида 2,5 мг.

Примечание. АД — артериальное давление; САД — систолическое артериальное давление; ДАД — диастолическое артериальное давление.

Анализ эффективности терапии в отдельных группах пациентов, в частности, в группе принимавших до вклю­чения одновременно диуретики и ингибиторы АПФ, а также в группе пациентов, принимавших до включения одновременно диуретики и БРА, показал, что результаты практически совпадают с изменениями АД по всей попу­ляции в целом.

Доза ФК периндоприла/индапамида. Из 1969 больных, завершивших протокол, через 3 мес терапии (на В4) про­должали принимать ФК периндоприла/индапамида 1873 (95,12%) пациента; на различных визитах были переведены на прием нолипрела А форте 87 (4,42%) пациентов и нолипрела А 9 (0,46%). Основной причиной такого перевода было избыточное снижение АД.

Нежелательные явления. Как отмечалось ранее, 151 (7,12%) пациент по разным причинам досрочно выбыл из исследования. Из них 41 пациент выбыл вследствие утраты врачом контакта с пациентом; 29 — из-за отказа пациента от дальнейшего участия в исследовании; 27 — из-за нежелательных явлений; у 25 пациентов причина досрочного выбывания не была указана; 12 пациентов выбыли из-за серьезных нежелательных явлений, 8 — из-за неэффективности терапии, 5 — из-за несоблюдения режима приема препарата, 2 — по решению врача, 1 — из-за отсутствия в аптеке исследуемого препарата, 1 — из-за резкого снижения АД. Остальные 1969 (92,88%) пациентов завершили программу в соответствии с протоколом.

Всего нежелательные явления отмечены у 85 (4,01%) пациентов. Серьезные нежелательные явления развились у 12 (0,57%) пациентов: 2 случая смерти и 10 случаев различ­ных госпитализаций. Среди других нежелательных явле­ний наиболее часто встречались такие, как сухой кашель (1,13%), головокружение (0,9%), слабость (0,71%), голо­вная боль (0,66%) и др.

Лабораторные показатели. В конце исследования отме­чено небольшое снижение таких показателей, как уровень гемоглобина, СОЭ, уровни глюкозы в крови, креатинина, ОХС, ЛНП, триглицеридов и мочевой кислоты (статисти­чески значимое), а уровень ХС ЛВП немного увеличился (статистически значимо). Концентрация калия в крови была без изменений.

Оценка качества жизни. До начала терапии средняя оценка по опроснику Мориски—Грина достигала 2,78±1,39 балла, после 3 мес терапии она статистически значимо (р<0,00001) увеличилась до 3,61±0,77 балла (рис. 2).

Рисунок 2.Программа ФОРТИССИМО: влияние терапии фиксированной комбинацией периндоприла 10 мг и индапамида2,5 мг на приверженность к терапии (сумма баллов по опроснику Мориски—Грина).

После 3 мес терапии ФК периндоприла и индапамида результаты по всем 8 шкалам универсального опросника качества жизни SF-36 (физического функционирования, ролевой деятельности, телесной боли, общего здоровья, жизнеспособности, социального функционирования, эмоционального состояния, психического здоровья) статистически значимо (р<0,00001) увеличились по сравнению с исходными показателями. По результатам лечения 31,08% пациентов оценили свое состояние во время терапии как отличное, еще 54,6% — как хорошее, 10,97% сообщили об удовлетворительном результате, 0,56% — «без изменений». Ухудшения состояния не отметил ни один из пациентов, завершивших курс 3-месячной терапии.

Врачи в 37,38% случаев оценили результаты лечения как отличные, еще в 49,26% как хорошие, в 4,16% случаев — как удовлетворительные. Только в одном случае врач результаты лечения оценил как «без изменений». Ухудшения состояния врачи не отметили ни в одной из регистрационных форм.

Обсуждение

Частота контроля АД, которая достигается в клинических исследованиях, не воспроизводится в реальной амбулаторной практике [11]. Причин неэффективного лечения больных АГ несколько. Одна из основных заключается в недостаточной настойчивости некоторых врачей лечить АГ более энергично и даже агрессивно. Причем это проявляется не только в недостаточном знании современных рекомендаций и в преувеличении значения антигипертензивной монотерапии, но и низкой приверженности больных, как в частом пропуске приема препаратов, так и лечении только при ухудшении состояния. Стратегии, которые упрощают схему лечения, уменьшают или вовсе отменяют период титрации дозы или доз препаратов, оптимизируют эффективность и переносимость, будут в значительной степени способствовать улучшению контроля АД у пациентов с АГ.

Программа ФОРТИССИМО была организована РМОАГ для демонстрации преимуществ фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в повседневной клинической практике. Для контроля АД используются комбинации из нескольких антигипертензивных препаратов. В последние годы в соответствии с международными и отечественными рекомендациями по лечению АГ наблюдается тенден­ция к повышению значимости и частоты применения комбинированной антигипертензивной терапии для достижения целевого уровня [1—4]. ФК ингибитора АПФ и диуретика остается одной из наиболее предпоч­тительных при антигипертензивной терапии [3]. В соот­ветствии с Российскими рекомендациями по диагностике и лечению АГ показания к применению этой комби­нации — диабетическая и недиабетическая нефропатия, микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка, СД, метаболический синдром (МС), пожилой возраст, изолированная систолическая АГ, а также высокий риск развития сердечно-сосудистых осложнений [1]. Однако основное показание к переводу или назначению комби­нированной терапии — неэффективные монотерапия или комбинации других препаратов.

Периндоприл и индапамид в различных дозах были хорошо изучены в исследованиях (PROGRESS, EUROPA, ASCOT, HYVET, ADVANCE) с оценкой антигипертензивной эффективности, органопротекции и влияния на риск развития сердечно-сосудистых осложнений при длительном применении [10, 12—15]. Периндоприл — один из компонентов этой ФК; это препарат, который, по данным недавнего мета-анализа исследований с применением препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, у больных с высоким риском без сердечной недостаточности во многом обеспечил ингибиторам АПФ первенство в снижении риска смерти от всех причин по сравнению с сартанами. Следует отметить, что в двух из трех исследований, в которых было достигнуто снижение общей смертности, использовалась фиксированная или свободная комбинация периндоприла и индапамида [16].

Индапамид широко применяется при лечении АГ, причем эффективность и метаболическая нейтральность позволяют рекомендовать его как основного представителя класса диуретиков. Например, в британских рекомендациях индапамид наряду с хлорталидоном указан как приоритетный диуретик в моно- и комбинированной терапии АГ [17]. Следует отметить, что в настоящее время нолипрел А (форте/Би-форте) — это единственная оригинальная ФК с индапамидом.

Антигипертензивная эффективность ФК периндоприла и индапамида в разных дозах (от низких до высоких) была установлена во многих международных и российс­ких клинических исследованиях. В российском исследова­нии СТРАТЕГИЯ (Сравнительная пРогрАмма по оценке эффекТивности нолипрЕла у пациентов с артериальной ГИпертензией с недостаточным контролем артериального давлениЯ) изучалась эффективность ФК периндоприла и индапамида в дозах 2/0,625 и 4/1,25 мг соответственно у 1726 (проанализировано 1638 правильно заполненных карт) больных АГ с недостаточным контролем АД [5]. Была продемонстрирована высокая антигипертензивная эффек­тивность этих комбинаций.

В ходе исследования OPTIMAX II изучено влияние МС по критериям NCEP ATPIII на контроль АД у боль­ных АГ, получающих низкодозовую ФК периндоприла и индапамида 2 мг и 0,625 мг соответственно [6]. В это проспективное наблюдение длительностью 6 мес были включены 24 069 больных (среднее АД при включении составило 162/93 мм рт.ст.). Частота нормализации АД составила от 64 до 70% в зависимости от режима назна­чения ФК периндоприла и индапамида 2 мг и 0,625 мг соответственно — как начальная терапия, замена или дополнительная терапия, и была независима от наличия или отсутствия МС.

В многоцентровом открытом проспективном исследо­вании СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оцен­ке эффекТивности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной ГИпертонией высокого риска и недоста­точным контролем артериального давлениЯ) изучалась возможность оптимизации лечения больных АГ с помо­щью добавления новой ФК периндоприла аргинина и индапамида 5 мг и 1,25 мг соответственно (нолипрел А форте) у 3680 больных с АГ высокого и очень высокого риска, имеющих, несмотря на постоянный в течение не менее 4 нед прием антигипертензивных препаратов, САД >140 мм рт.ст. и/или ДАД >95 мм рт.ст. [7]. Лечение проводи­лось до включения антигипертензивных препаратов любых классов в виде монотерапии или свободных комбинаций. К предшествующей терапии всем включенным больным была добавлена ФК периндоприла аргинина и индапамида в дозе 5 мг и 1,25 мг соответственно. Больным, ранее получавшим ингибиторы АПФ/сартаны или диуретики с антигипертензивной целью, эти препараты заменяли ФК периндоприла аргинина и индапамида со следующего дня терапии. При необходимости дозу ФК периндоприла арги­нина и индапамида удваивали (2 таблетки в сутки). На фоне лечения с применением ФК периндоприла и индапамида 5 мг и 1,25 мг соответственно (1—2 таблетки) через 3 мес у 2296 больных АГ, завершивших исследование, САД снизи­лось до 128,7 мм рт.ст. (-29,6 мм рт.ст.; р<0,00001), ДАД — до 80 мм рт.ст. (-15,1 мм рт.ст.; р<0,00001). Исследование СТРАТЕГИЯ А показало, что добавление или перевод на ФК периндоприла аргинина и индапамида 5 мг и 1,25 мг соответственно позволяет достигнуть целевого уровня АД у 81,5% больных.

Адекватный контроль за уровнем АД с помощью ФК периндоприла и индапамида обеспечивает органопротек­цию. В контролируемом исследовании PICXEL показано, что применение ФК периндоприла и индапамида 2 мг и 0,625 мг соответственно уменьшает гипертрофию левого желудочка более эффективно, чем монотерапия высоки­ми дозами ингибитора АПФ эналаприла, и обеспечивает лучший контроль АД [8]. Это было первое исследование, в котором изучалось влияние на гипертрофированный миокард ФК в качестве начальной терапии.

По данным исследования PREMIER (Preterax in Albuminuria Regression), ФК периндоприла и индапамида в большей степени, чем эналаприл, уменьшала выражен­ность альбуминурии у больных СД 2-го типа и АГ, причем независимо от влияния на уровень АД [9]. В этом конт­ролируемом исследовании принял участие 481 больной (окончательный анализ по 457 больным) с СД 2-го типа, АГ и микроальбуминурией, рандомизированный в 2 группы и получавший либо ФК периндоприла и индапамида 2 мг и 0,625 мг соответственно с увеличением при необходимости до 8 мг и 2,5 мг соответственно, либо эналаприл 10 мг с увеличением до 40 мг при необходимости в течение 12 мес.

Применение ФК периндоприла и индапамида (дли­тельность в среднем 4,3 года) у 11 140 больных с СД 2-го типа и высоким риском развития осложнений в исследо­вании ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease — preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) значитель­но снизило риск развития основных сердечно-сосудистых осложнений, включая смерть [10].

По данным программы ФОРТИССИМО, назначение ФК периндоприла аргинина и индапамида в дозах 10 мг и 2,5 мг соответственно у 2120 больных с плохо контролируемой АГ вместо свободных или фиксированных комбинаций инги­биторов АПФ или БРА с диуретиком гидрохлортиазидом привело к значительному снижению АД со 171/99 до 130/ 80 мм рт.ст. в течение 3 мес, причем заметное снижение до 149/89 мм рт.ст. отмечено уже через 2 нед лечения. Целевой уровень АД был достигнут у 84% больных, у которых ранее была неэффективной комбинация различных препаратов. ФК периндоприла и индапамида оказалась эффективной в контроле АД независимо от проводимой ранее терапии (ингибиторы АПФ или БРА с диуретиками; иные комби­нации).

В рамках программы ФОРТИССИМО удалось решить и еще одну существенную проблему — терапевтическую инертность врачей. В целом ряде исследований установлено, что почти в 50% всех случаев неконтролируемого АД врач не изменял схему лечения в сторону увеличения дозы, добавления или замены антигипертензивных препаратов. В программе ФОРТИССИМО, во-первых, у врача была реальная альтернатива в виде перевода с неэффективной фиксированной или свободной комбинации препаратов, блокирующих ренин-ангиотензиновую систему, и диуре­тика гидрохлортиазида на полнодозовую ФК периндоприла и индапамида как условие участия в исследовании. А во-вторых, во многих случаях это означало существенное упрощение схемы лечения. Такой подход привел к до­стижению целевого уровня АД (<140>

Программа ФОРТИССИМО — одно из немногих и единственное среди крупных (2120 больных) российских исследований, в котором изучена приверженность к антигипертензивной терапии с помощью простого метода Мориски до включения и в конце 3-месячного периода. Как и предполагалось, приверженность оказалась низкой в начале и существенно увеличилась, почти в 2 раза, в конце. Однако анализ показал, что частота достижения целевого уровня АД была почти одинаковой как в группе с исходно низкой приверженностью, так и с высокой. Эффективность не зависела от ранее проводимой терапии, возраста, пола, факторов риска и ассоциированных клинических состояний. Эти данные свидетельствуют о высокой антигипертензивной эффективности полнодозовой комбинации периндоприла и индапамида.

Заключение

По данным программы ФОРТИССИМО, назначение фиксированной комбинации периндоприла аргинина и индапамида в дозах 10 мг и 2,5 мг соответственно (нолипрел А Би-форте) у 2120 больных с плохо контролируемой арте­риальной гипертонией вместо свободных или фиксирован­ных комбинаций ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента или блокаторов рецепторов ангиотензина II с диуретиком гидрохлортиазидом приводит к значительному снижению артериального давления и достижению его целе­вого уровня у 84% больных. Фиксированная комбинация периндоприла и индапамида оказалась эффективной в кон­троле артериального давления независимо от проводимой ранее терапии (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II и диуретиков). Успех программы ФОРТИССИМО связан как с высокой антигипертензивной эффективностью фиксиро­ванной комбинации периндоприла и индапамида, так и с преодолением терапевтической инертности и упрощением схемы лечения.

Список литературы

  1. Российское медицинское общество по артериальной гипертонии (РМОАГ), Всероссийское научное общество кардиологов (ВНОК). Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские рекомендации (четвертый пересмотр). Системные гипертензии 2010;3:5—26.
  2. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of 6. Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007;25:1105—1187.
  3. Sever P.S., Messerli F.H. Hypertension management 2011: optimal combination therapy Eur Heart J 2011;32:2499—2506.
  4. Леонова М.В., Белоусов Д.Ю., Штейнберг Л.Л. и аналитическая группа исследования ПИФАГОР. Анализ врачебной практики проведения антигипертензивной терапии в России (по данным исследования 7. ПИФАГОР III). Фарматека 2009;12:98—103.
  5. Мартынюк Т.В., Колос И.П., Чазова И.Е. от имени соисследователей программы СТРАТЕГИЯ. Эффективность и безопасность фиксированной комбинации малых доз периндоприл/индапамида у пациентов с артериальной гипертонией в условиях реальной клинической практики (многоцентровое, открытое, проспективное исследование СТРАТЕГИЯ). Кардиоваск тер и проф 2007;8:21—27.
  6. Чазова И.Е., Ратова Л.Г., Мартынюк Т.В. Первые итоги Российского исследования СТРАТЕГИЯ А (РоСсийская программа по оценке эффекТивности нолипРела А форТе у пациентов с артЕриальной Гипертонией высокого риска и недостаточным контролем артериального давлениЯ) — на пути оптимизации антигипертензивной терапии у больных АГ высокого риска. Системные гипертензии 2010;4:41—48.
  7. Blood pressure normalization by fixed perindopril/indapamide combination in hypertensive patients with or without associate metabolic syndrome: results of the OPTIMAX 2 study. Vasc Health Risk Manag 2008:4443—451.
  8. Dahlof B., Gosse P., Gueret P. et al. Perindopril/indapamide combination more effective than enalapril in reducing blood pressure and left ventricular mass: the PICXEL study. J Hypertens 2005;23:2063—2070.
  9. Mogensen C.E., Viberti G., Halimi S. et al. Preterax in Albuminuria Regression (PREMIER) Study Groupe. Effect of low-dose perindopril/ indapamide on albuminuria in diabetes. Preterax in Albuminuria Regression: PREMIER. Hypertension 2003;41:1063—1071.
  10. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:828—840.
  11. Оганов Р.Г., Тимофеева Т.Н., Колтунов И.Е. и др. Эпидемиология артериальной гипертонии в России. Результаты федерального мониторинга 2003—2010 гг. Кардиоваск тер и проф 2011;1:10—11.
  12. The PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril- based blood-pressure-lowering among 6105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001;358:1033—1041.
  13. The EUROPA investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362:782—788.
  14. Dahlof B., Sever P.S., Poulter N.R. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005;366:895—906.
  15. BeckettN.S., Peters R., Fletcher A.E. et al. for the HYVET Study Group. Treatment of hypertension in patients 80 years of age and older. NEJM 2008;358:1887—1898.
  16. van Vark L.C., Bertrand M., Akkerhuis K.M. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of rennin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J 2012;33:2088—2097.
  17. Nice guidelines. Management of hypertension in adults in primary care. Update of clinical guidelines 18 and 34. 2011. www.nice.org.uk.

Об авторах / Для корреспонденции

ФГБУ Российский кардиологический научно-производственный комплекс Минздрава РФ, Москва
Отдел ангиологии
Карпов Ю.А. - д.м.н., проф., руков. отдела, 1-й зам. ген. директора Комплекса, зам. ген. директора Комплекса по науке.
E-mail: Yuri_karpov@inbox.ru

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь