Программа ускоренного выздоровления при хирургическом лечении женщин с тяжелыми формами выпадения женских половых органов

Цель: Снижение частоты рецидивов у пациенток с тяжелыми формами выпадения женских половых органов (ВЖПО) путем внедрения протокола ускоренного выздоровления (ERAS).
Материалы и методы: Протокол ускоренного выздоровления применялся у 72 пациенток в возрасте 62,6 (8,2) года, прооперированных по поводу ВЖПОII—IIIстепени по международной классификации POP-Q. Группу сравнения составили 26 пациенток того же возраста, пролеченных по традиционной методике. Оценивались количественные и качественные показатели течения послеоперационного периода. Продолжительность наблюдения составила 12 месяцев.
Результаты: Течение раннего послеоперационного периода в обеих группах было гладким, однако время восстановления функции мочеиспускания составило 24 (20;48) ч в основной группе против 48 (36;72) ч в группе сравнения, а назначение очистительной клизмы не требовалось. Длительность послеоперационного койко-дня в основной группе была на 2,1 койко-дня короче, чем в группе сравнения. Отсутствие рецидивов и удовлетворенность качеством жизни через 3 месяца после операции наблюдались у 96%, а через 12 месяцев — у 93% прооперированных женщин основной группы.
Заключение: Внедрение в клиническую практику протокола ускоренного выздоровления позволило снизить количество послеоперационных осложнений в 3,3 раза, уменьшить время пребывания пациентки в стационаре, сократить финансовые затраты на проведение лечения на 10 593 руб., а также снизить число рецидивов ВЖПО в 1,7 раза.

Проблема выпадения женских половых органов (ВЖПО) является одной из ведущих причин госпитализаций женщин в гинекологические стационары. Частота пролапса тазовых органов варьирует в зависимости от региона от 3 до 50%, но только 10-20% женщин обращаются за медицинской помощью [1]. Риск проведения хотя бы одной операции по коррекции генитального пролапса у женщин в возрасте до 80 лет составляет от 6,3 до 19% [2]. При этом количество вновь выявляемых случаев ВЖПО не имеет тенденции к снижению. Ведущая роль в развитии ВЖПО традиционно отдается акушерскому травматизму; однако в настоящее время немаловажной причиной заболевания считается структурный дефект связочного аппарата матки [3-5]. Поиски оптимальных способов хирургического лечения продолжаются до настоящего времени [6]. Несмотря на наличие большого числа вариантов оперативного лечения, сохраняется проблема рецидивирования пролапса тазовых органов (ПТО). Рецидив апикального пролапса возникнет у 23% женщин, перенесших сакрокольпопексию, и у 41%, прооперированных влагалищным доступом [7]. По данным кохрейновского обзора 2016 г., повторные оперативные вмешательства по поводу вновь возникших расстройств мочеиспускания требуются 4% пациенток, перенесших сакрокольпопексию, а для операций влагалищным доступом - от 5 до 18% [8-10]. Mesh-ассоциированные осложнения также остаются значимым фактором неэффективного оперативного лечения ПТО [11-14]. Решение этих проблем проводится в двух главных направлениях: разработка новых вариантов оперативного лечения и поиск новых синтетических материалов для протезирования связочного аппарата [15-17]. Закономерным следствием хирургического лечения больных с тяжелыми формами ПТО является снижение качества жизни пациенток в связи с упорной приверженностью врачей гинекологических стационаров к консервативному ведению послеопера-ционного периода. Продолжительный постельный режим до 5-7-х суток, назначение ограничивающей диеты, длительное стояние мочевых катетеров вызывают, с одной стороны, неудобства для пациенток, а с другой - снижают эффект оперативного лечения из-за неудовлетворительных условий заживления послеоперационной раны. Неоправданная полипрагмазия (антибиотикотерапия без обоснованных показаний, длительное применение анальгетиков, средств для стимуляции мочеиспускания), отсутствие широкой практики применения мультимодальной анальгезии приводят к большим финансовым затратам и значительно повышают стоимость законченного случая [18, 19]. Альтернативой такому консервативному подходу является активно развивающееся направление в хирургии - «быстрый путь» (Fast-track), который по сути представляет собой концепцию «ускоренного выздоровления» (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), которое все еще не нашло широкого применения в гинекологической практике [20-22]. Известны лишь единичные публикации по применению принципов ERAS в акушерстве и гинекологии [23-26], причем в гинекологической практике в большей степени эта технология используется онкогинекологами [27].

В связи с этим целью исследования является снижение частоты рецидивов у пациенток с тяжелыми формами ВЖПО путем внедрения протокола ускоренного выздоровления.

Материалы и методы

В исследование были включены 98 пациенток с тяжелыми формами ВЖПО: POP-Q II-III степени по международной классификации выпадений женских половых органов [28, 29]. Основанием для включения в исследование являлось наличие тяжелых форм ПТО, возраст постменопаузы (60— 80 лет). Критериями исключения стали: репродуктивный и пременопаузальный возраст, наличие тяжелой экстрагенитальной патологии, сочетание апикального пролапса с энтероцеле и/или гиперактивным мочевым пузырем. Операции проводились в 2 этапа. Первый этап заключался в выполнении передней кольпоррафии с наложением кисетного шва на мышечную стенку мочевого пузыря, перемещение его за урогенитальную диафрагму и подвешивание его за счет наложения швов нерассасывающимися нитями на лобково-шеечную фасцию. Далее выполнялась задняя кольпоперинеоррафия с леваторопластикой путем наложения на перера- стянутые мышцы отдельных стягивающих узловых швов рассасывающимися нитями на 2—3 уровнях. На втором этапе осуществлялась вентрофиксация матки нерассасывающимся шовным материалом (через брюшную полость) или сетчатым имплантом (за...

Сейкина В.А., Жаркин Н.А., Бурова Н.А., Прохватилов С.А.