Происхождение и прогрессирование креатининемии у мужчин трудоспособного возраста, работников локомотивных бригад

Аннотация. Креатининемия (КР) диагностируется при хронической болезни почек и кардиальной патологии, патогенез которых связывают с эндотелиальной дисфункцией. Изучение процессов формирования и прогрессирования КР поможет в решении ряда вопросов нефрологии, кардиологии и патологических кардиоренальных взаимоотношений.
Цель – изучить процессы формирования и прогрессирования КР.
Материал и методы. Используя результаты проспективного наблюдения 2008–2013 гг. натуральной группы исходно здоровых 7959 мужчин (работников локомотивных бригад Забайкальской железной дороги) 18–66 лет по 22 клиническим позициям, с помощью статистических методов изучили происхождение и прогрессирование КР. В рамках исследования применялись многофакторный анализ, таблица сопряженности 2 × 2, модель Майера – Каплана, модель пропорционального риска Кокса, оценивался относительный риск предикторов этого симптома.
Результаты. Предикторы КР – отягощенный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний, артериальная гипертензия, дислипидемия, гипергликемия, повышенная масса тела, возраст 27–66 лет, гипертрофия левого желудочка, ретинопатия 1–2-й степени, сниженная скорость клубочковой фильтрации – в использованных моделях проявили статистическую неоднородность, которая заключалась в разной оценке их значимости, и тем самым обнаружили свои специфические признаки, по которым их можно найти в эндотелиальной клетке и повреждающий эффект предикторов.
Заключение. Течение эндотелиальной дисфункции под воздействием предикторов КР существенно различается. Ее проявления определяются влиянием конкретного фактора, их набора или всех предикторов вместе при одновременной их реализации. Это указывает на необходимость выяснения качественных и количественных ультраструктурных и/или биохимических специфических маркеров нарушенной функции эндотелия почек, возникающих под влиянием предикторов КР при формировании и прогрессировании этого патологического симптома с целью восстановления нормальной функции клетки и пораженного органа в целом, пока точка приложения терапевтических усилий не утрачена.

ВВЕДЕНИЕ

Креатининемия (КР) – предвестник неблагоприятного нефрологического и сердечно-сосудистого прогноза [1–8]. Повышение креатинина в плазме крови определяется при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) примерно в 2 раза ниже нормы, т. е. при потере ½ функционирующих нефронов. Появление этих связанных симптомов сопровождает рост показателей эндотелиальной дисфункции (ЭД), формирующейся в микроциркуляторном русле почек. ЭД – один из механизмов развития разных патологий, включая почечную и кардиальную [9–12]. Появление сниженной СКФ (<СКФ) и развитие ЭД, сопровождающей ее прогрессирование, изучено и показано нами ранее [13, 14]. Также нами выяснены и показаны предикторы КР, формирующие этот патологический симптом [15]. Однако взаимоотношения процессов восстановления и деструкции, время появления обратимой и необратимой почечной патологии под влиянием данных поражающих факторов, их различного набора остаются непонятными, что послужило основанием для исследования этого вопроса.

Цель исследования – изучить формирование и прогрессирование КР в популяции 7959 работников локомотивных бригад (РЛБ) Забайкальской железной дороги (ЗабЖД) – мужчин 18–66 лет.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В 2008–2013 гг. мы наблюдали 7959 РЛБ ЗабЖД [16, 17]. У участников изучалось наличие поражений органов-мишеней (ПОМ) и факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как возраст, курение, артериальная гипертензия (АГ), дислипидемия (ДЛП), гипергликемия (ГГ), отягощенный анамнез ранних (ОА) ССЗ, чрезмерное потребление алкоголя, повышенный вес (индекс массы тела, ИМТ ≥ 25,0 кг/ м2), ожирение (ОЖ, ИМТ ≥ 30,0 кг/м2), психосоциальный стресс, атеросклероз аорты, гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ), микроальбуминурия, КР, <СКФ, утолщение комплекса интима-медиа / бляшки атеросклероза в сонных артериях, ретинопатия (РП), лодыжечно-плечевой индекс < 0,9, скорость распространения пульсовой волны > 12 м/с, сахарный диабет легкой степени 2-го типа [18] по критериям рекомендаций Всероссийского научного общества кардиологов, Российского медицинского общества по артериальной гипертонии 2008, 2011 гг. и Приказа Минздравсоцразвития России от 19.12.2005 № 796 [18]. Для выяснения связи ФР, ПОМ и КР сравнивались результаты лиц, не имевших и имевших КР, в модели сопряженности 2 × 2. Связь с КР имели АГ, ОЖ 1–3-й степени (индекс массы тела 30–34,9; 35–39,9; ≥ 40,0 кг/м2 соответственно), ДЛП, отягощенный анамнез ранних ССЗ, ГГ, возраст, ГМЛЖ, РП и <СКФ. Многофакторный анализ, который выполнялся дважды с переменными в виде ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, а также ОЖ 1–3-й степени, позволил установить в качестве предикторов КР из приведенного перечня ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, ОЖ 1-й, 3-й степени, ДЛП, РП, <СКФ. Все триггеры имели значимый относительный риск (ОР) в 95% доверительном интервале (ДИ), в том числе такой ФР, как возраст 27–66 лет. Для определения этого диапазона, начиная с наименьшего возраста диагностированной КР (23 года), вычитали по 1 году жизни и оценивали ОР каждого диапазона возраста до получения значимого ДИ ОР [15].

Поскольку в использованных моделях предикторы показали разную значимость, было продолжено их исследование в анализе выживаемости [16, 17]. Для оценки самостоятельных эффектов ФР использовалась модель пропорционального риска Кокса, с помощью которой были выявлены триггеры, оказывающие наибольшее влияние на формирование КР и возрастание ее риска при добавлении каждого триггера к модели КР. Модель Кокса имеет вид:

λi(t) = {λ₀(t) expβ₁X₁ + β₂X₂ + … + β_kX_k},

где λi(t) – риск субъекта i во время t, λ₀(t) – его базовый риск, X₁, …, X_k – исследуемые ФР. β₁, …, β_k – коэффициенты. Мы получаем оценки b₁, …, b_k этих параметров, используя разновидность максимального правдоподобия, известную как частное правдоподобие. Экспонента этих значений (н-р, exp{b₁} = e^b1) – это оценка ОР или отношения рисков КР. Для конкретного значения ФР (Х1) ОР повышает или снижает опасность достижения исхода КР, который имеет связь с единичным увеличением до (Х₁ + 1), с учетом других триггеров в модели Кокса: ОР > 1,0 – риск повышен, < 1,0 – риск снижен, 1,0 – риск отсутствует [19].

Кроме 22 переменных, для каждого РЛБ в выборке были данные о времени от старта наблюдения до всех конечных исходов или последнего контакта с каждым РЛБ. Это правило формирования выборки для анализа выживаемости, позволяющее изучать исходы на протяжении длительного времени. В нашем случае это было время до появления клиники – период времени скрытого течения изучаемого исхода. В анализе выживаемости цензурированные данные отражают процесс, который во время последнего обследования пациента не заканчивается наступлением изучаемого исхода. Для этих данных можно определить функцию выживания (ФВ) [20], так как в существующей базе данных каждое наблюдение содержит только один временной интервал. В формуле определения ФВ перемножаются вероятности выживания в каждом временном интервале:

S(t) = Π_j^t=₁ [(n - j)/(n - j + 1)]^σ(j),

где П – произведение по всем наблюдениям j, завершившимся к моменту t; S(t) – оценка ФВ, n – все события выборки, j – № отдельного события, σ(j) = 1, если j-е событие означает «отказ», т. е. изучаемый исход (в нашем случае КР), и 0, если j-е событие – это потеря наблюдения, т. е. цензурирование. Такая оценка ФВ является множительной и была предложена в 1958 г. Капланом и Майером [21]. По графикам Майера – Каплана оценивалось влияние предикторов на ФВ – вероятность отсутствия КР у РЛБ и инверсии ФВ – «отказы» (вероятность возникновения КР) [21] для всех вместе ФР и для каждого отдельно. Это дало возможность определить время появления, прогрессирования, последовательность развития и рост вероятности события КР на каждом этапе формирования симптома под влиянием ФР.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В модели Кокса значимый результат показали следующие триггеры: <СКФ, ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, ОЖ 1-й, 3-й степени, РП. Остальные предикторы не прошли оценку по ρ-критерию и/или стандартной ошибке и t-критерию (оценка t-критерия должна быть более 2,0 и быть в 2 раза больше стандартной ошибки при ρ < 0,05; табл. 1) [22]. Статистически значимые диаграммы Майера – Каплана по Z и ρ-критериям были у таких предикторов, как ИМТ ≥ 25,0 кг/м2, ОЖ 1-й, 3-й степени, ДЛП, РП, <СКФ, ГГ, ОА ССЗ, ГМЛЖ, АГ (табл. 2, рис. 1–11) [21]. У предикторов <СКФ, РП, ОЖ 1-й, 3-й степени имелись значимые результаты во всех моделях. Они рас...

СКФ.>СКФ,>СКФ)>

А.Ю. Лазуткина