Производные сульфонилмочевины в свете доказательной медицины и алгоритмов управления сахарным диабетом 2 типа

В обзоре проанализированы данные крупных рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований, проведенных с целью оценки эффективности и безопасности терапии сахарного диабета (СД) 2 типа препаратами группы производных сульфонилмочевины (ПСМ). Подробно рассмотрены российские и зарубежные алгоритмы лечения больных СД. Сделан вывод о том, что наряду с инновационными классами сахароснижающих лекарственных средств ПСМ сохраняют серьезную позицию на этапах комбинированной терапии, в первую очередь благодаря синергизму действия в сочетании с метформином. Отмечено, что в отличие от многих других ПСМ глимепирид характеризует высокая комплаентность, которая, безусловно, вносит свою лепту в эффективность сахароснижающей терапии. В сочетании с метформином глимепирид представляет одну из самых эффективных и при этом хорошо переносимых комбинаций ПСМ, позволяющую получить адекватный контроль гликемии у пациентов, не достигших целевых значений на монотерапии.

Сахарный диабет (СД) – одно из наиболее распространенных хронических заболеваний, характеризующееся комплексным нарушением обмена веществ, которое влечет за собой тяжелые макро- и микрососудистые осложнения. По данным Международной федерации диабета IDF [1], на сегодняшний день число больных во всем мире составляет около 415 млн человек, т.е. практически каждый одиннадцатый взрослый человек страдает СД.

Наиболее распространенной формой является СД 2 типа. В России, по данным Государственного регистра больных СД, на 1 января 2015 г. было зарегистрировано 3,7 млн человек, страдающих СД 2 типа [2]. В терапевтической практике частота встречаемости СД 2 типа, разумеется, гораздо выше, что обусловлено природой заболевания и поздней диагностикой. Представить себе реальное число случаев СД, с которыми приходится сталкиваться среднестатистическому врачу-терапевту, можно, экстраполировав данные российского исследования NATION [3] на «целевую» возрастную категорию. Так, если предположить, что возраст подавляющего большинства пациентов, которые приходят на прием к терапевту, колеблется от 55 до 70 лет, то, согласно данным, полученным в NATION, доля больных СД 2 типа среди больных этой возрастной группы будет составлять от 9,55 до 13,63% [3]. Таким образом, почти каждый седьмой пациент врача-терапевта в возрасте от 55 до 70 лет может страдать СД 2 типа, а следовательно, терапевты наряду с эндокринологами должны иметь четкое представление о методах управления СД 2 типа, профиле эффективности и безопасности различных сахароснижающих препаратов.

На сегодняшний день в клинической практике используются сахароснижающие лекарственные средства 9 фармакологических групп – от бигуанидов, представителем которых является применяемый на протяжении более полувека метформин, до препаратов инновационной группы ингибиторов натрийзависимого котранспортера 2 типа, вышедших на рынок всего несколько лет назад. Несмотря на последние достижения в области фармакологии, ознаменовавшиеся созданием целого ряда принципиально новых сахароснижающих препаратов, средства, принадлежащие к известным, проверенным группам, продолжают широко применяться в клинической практике. Одной из наиболее популярных групп сахароснижающих препаратов во всем мире вот уже много лет остаются производные сульфонилмочевины (ПСМ). Тот факт, что ПСМ, применяющееся более 60 лет, смогли сохранить свои позиции в современных руководствах по ведению больных СД 2 типа, во многом объясняется их высокой сахароснижающей активностью и хорошей переносимостью, снижением микрососудистых осложнений в сочетании с приемлемым профилем безопасности.

Российские алгоритмы специализированной медицинской помощи больным СД [4], обновленные в 2015 г. экспертами Российской ассоциации эндокринологов [2], а также международные рекомендации американской и европейской ассоциаций по СД (ADA, EASD) [4] указывают, что ПСМ могут назначаться для лечения пациентов, не компенсированных на монотерапии метформином или альтернативными препаратами. Как в российских, так и в международных руководствах по ведению пациентов с СД ПСМ рекомендуются в качестве препаратов выбора для второй линии терапии больных, не компенсированных на монотерапии метформином, и на всех последующих этапах интенсификации лечения. Консенсусные алгоритмы ADA и EASD выделяют 5 наиболее значимых критериев для выбора конкретного сахароснижающего препарата, на основании которых предлагается делать индивидуальный выбор в пользу того или иного лекарственного средства. Согласно этим критериям, эксперты отмечают, что ПСМ характеризуются высокой эффективностью, доказанным влиянием на профилактику микрососудистых осложнений, умеренным риском побочных событий, среди которых ключевым фигурирует риск гипогликемических событий, негативным влиянием на массу тела и высокой доступностью в связи с низкой стоимостью. Однако на сегодняшний день нет ни одного класса сахароснижающих препаратов, который можно было бы рекомендовать всем больным СД 2 типа без ограничений, поскольку как традиционные, так и инновационные средства имеют ряд противопоказаний и потенциальных побочных явлений, которые необходимо учитывать.

Следует подчеркнуть, что ПСМ смогли сохранить серьезную позицию на этапах комбинированной терапии, в первую очередь, благодаря высокой эффективности в сочетании с метформином. Во всех алгоритмах управления СД 2 типа комбинация ПСМ с метформином относится к числу наиболее распространенных и рациональных схем лечения СД 2 типа, где каждый компонент влияет на фундаментальные патогенетические механизмы СД. Метформин относится к так называемым инсулин-сенситайзерам, т.е. препаратам, угнетающим глюконеогенез в печени и повышающим утилизацию глюкозы периферическими тканями, а ПСМ принадлежат к инсулин-секретагогам – средствам, стимулирующим β-клетки поджелудочной железы, что сопровождается мобилизацией и усилением выброса инсулина.

Наряду с классической схемой метформин–ПСМ для двойной комбинированной терапии СД 2 типа рекомендуют использовать и ...

Т.Ю. Демидова