Пролапс гениталий: взгляд на проблему

DOI: https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.33-40

31.10.2018
507

ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр им. академика В.И. Кулакова Минздрава России

Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди женского населения может достигать 2,9%, а с учетом различных клинико-анамнестических подходов варьирует от 6 до 50%. 12,6–18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции. ПГ – мультифакториальное заболевание. Роды – лишь провоцирующий, а не основополагающий фактор. В странах Европы число родов на 1 женщину не превышает 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше, чем в неевропейских странах. Удельный вес белого населения среди пациенток с ПГ достигает 87,2%. Травмогенный фактор в родах прослеживается не более чем у 10% пациенток, а наследственный – в 26% случаев. Мультифакториальный генез подтверждается закономерностью между ПГ и полиморфизмами генов отвечающих за синтез коллагена COL1A1 (rs1800012), COL3A1 (rs1800255), экспрессией регуляторных генов в лобково-копчиковых мышцах MYBP, MYH3, а также генов, отвечающих за синтез тяжелых цепей миозина в гладкой мускулатуре ADAMTS1, PPP1R12A. Выявлена вовлеченность генов LIN28B и AGT, которые взаимосвязаны с ПГ и пролапсом митрального клапана (ПМК). Хирургический подход – ведущий в лечении. Физиотерапевтические подходы должны использоваться как вспомогательные методы лечения в период подготовки к операции для формирования пациенткой правильного восприятия собственного тела. Сакрокольпопексия признана «золотым стандартом» хирургического лечения ПГ. В статье обсуждаются результаты рандомизированных исследований по выбору той или иной хирургической технологии и ее отдаленные результаты. Полиморфизм гена ZFYVE16 в ряде случаев определяет число рецидивов после сакрокольпопексии. Обсуждаются подходы к выбору хирургического лечения в России. Основная дилемма: что выбрать: индивидуальный или стандартизованный подход к выбору хирургической технологии.

Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди населения, высокий удельный вес молодых социально активных пациенток, отсутствие стандартизованных подходов к выбору метода операции, сочетание ПГ с сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией, которая нередко определяет выбор метода оперативного лечения и его отдаленные результаты, обусловливают актуальность проблемы.

Эпидемиология

Распространенность ПГ среди женского населения может достигать 2,9%. С учетом клинико-анамнестических подходов данные в литературе неоднородны: если симптомный ПГ имеют 6% больных, то бессимптомный (при гинекологическом осмотре) может выявляться у 50% пациенток [1,2]. 12,6–18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции [1, 2].

В России распространенность ПГ точно неизвестна, так как код МКБ N81 (выпадение половых органов) в основные статистические показатели деятельности акушерско-гинекологической службы не входит, что делает невозможным оценить в женских консультациях и стационарах второго уровня частоту ПГ (и симптомного, и бессимптомного). Аналогичная ситуация наблюдается и за рубежом: последние популяционные исследования проводились в 1999 году в Швеции среди женщин в возрасте от 20 до 59 лет, в группе которых распространенность ПГ составила 30,8% (как симптомного, так и бессимптомного) [3]. В странах Ближнего Востока ПГ распространен у 19,9–49,6% пациенток, а исследования датируются 2003 годом [4, 5], в Корее – у 31,7% (2006 год) [6].

Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии высоко профильных учреждений России составляет 10,4% (например, в НМИЦ АГП им В.И. Кулакова). По данным других исследователей варьирует от 14,2 до 38,9% [7, 8], что обусловлено специализацией и предпочтением клиник. Подсчитано, что в связи с увеличением длительности жизни, экономический аспект будет возрастать и затраты на хирургическое лечение ПГ со временем увеличатся на 40% [9]. Усугубляет экономические затраты и процент рецидивов, частота которых варьирует от 10% – при абдоминальной сакропексии, достигая 60% при кольпоррафии. Частота постгистерэктомического пролапса достигает 13,7% [10].

В разных странах число операций по поводу ПГ различно. Так, в США количество операций составляет 2,6/1000 женщин, в то время как в Швейцарии – 0,5/1000, что обусловлено не столько заболеваемостью на 1000 населения, сколько подходами к выбору лечения. Операции по поводу ПГ выполняются в 1,8 раза чаще, чем операции по поводу недержания мочи (1,38/1000 в сравнении 0,75/1000) [11].

Вопросы этиопатогенетических аспектов ПГ также далеки от решения. ПГ относится к мультифакториальному заболеванию, развитие которого определяется совокупностью факторов: экспрессией генов, эпигеномными модификациями, факторами внешней среды, особенностями течения беременности и родов, сопутствующими заболеваниями.

Несомненно, роды – это основной провоцирующий фактор к развитию ПГ. Именно провоцирующий, а не основополагающий, так как эпидемиологически проблема ПГ неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на 1 женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы – не более 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше в странах Европы. Если в странах Азии и Африки проблема ПГ становится актуальной после рождения 5–8-го ребенка, то среди белого населения – после первого, а иногда и у нерожавших женщин (1,9–3%) [4, 12, 13]. Среди пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2 и 12,8% соответственно [14, 15], что требует дальнейшего изучения проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Мы считаем, что ПГ – это мультифакториальное заболевание с аддитивным вкладом причин, синдромальным характером, различными сроками манифестации и течением, высоким уровнем фенотипической гетерогенности, определяемой взаимодействием генов, а также влиянием факторов внешней среды [16]. Беременность и роды – провоцирующие факторы, которые ведут к срыву адаптационных механизмов. Неслучайно, в нашем исследовании (n=346 пациенток с ПГ) не выявлено факторов травмогенных родов. Так, оперативные влагалищные роды не превысили 4,7%; количество родов на 1 пациентку было 1,77±0,63; средняя длительность первых родов была 9,6±5,84 часов; средняя масса новорожденных – 3566±520,0 г; удельный вес быстрых и стремительных родов – 18,3 и 15,7% соответственно, разрывы промежности I–II степени не превысили при первых и вторых родах 18,6 и 10,5% соответственно; частота эпизиотомии, перинеотомии составила 14,2 и 6,5% соответственно. Вместе с тем в 26% случаев прослеживался наследственный фактор [12, 16].

Кроме того, в травмогенный генез ПГ и концепцию пудендальной нейропатии не укладывались такие результаты нашего исследования как: отсутствие релаксации пуборектальной петли в момент натуживания (фоновая – 24,0±5,41, при натуживании – 28,8±6,71 мкВ), сохранение в норме порога рефлекса (мл) наружного и вн...

Список литературы

1. Touza K.K., Rand K.L., Carpenter J.S., Chen C.X., Heit M.H. A scoping study of psychosocial factors in women diagnosed with and/or treated for pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg.2018; Mar 5.

2. Barber M.D., Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int. Urogynecol. J. 2013; 24(11): 1783-90.

3. Samuelsson E.C., Victor F.T., Tibblin G., Svardsudd K.F. Signs of genital prolapse in a Swedish population of women 20 to 59 years of age and possible related factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 1999; 180(2, Pt 1): 299-305.

4. Deeb M.E., Awwad J., Yeretzian J.S., Kaspar H.G. Prevalence of reproductive tract infections, genital prolapse, and obesity in a rural community in Lebanon. Bull. World Health Organ. 2003; 81(9): 639-45.

5. Mawajdeh S.M., Al-Qutob R., Schmidt A. Measuring reproductive morbidity: a community-based approach, Jordan. Health Care Women Int. 2003;24(7): 635-49.

6. Seo J.T., Kim J.M. Pelvic organ support and prevalence by Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) in Korean women. J. Urol. 2006; 175(5): 1769-72.

7. Краснопольская И.В. Дисфункция тазового дна у женщин: патогенез, клиника, диагностика, принципы лечения, возможности профилактики: автореф. дисс. … д-ра мед. наук. М.; 2018.

8. Краснопольский В.И. Патология влагалища и шейки матки. М.: Медицина; 1997.

9. Maher C.F., Baessler K.K., Barber M.D., Cheon C., Consten E.C.J., Cooper K.G. et al. Summary: 2017 International consultation on incontinence evidence-based surgical pathway for pelvic organ prolapse. Female Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2018; Apr 28.

10. Краснопольская И.В. Дисфункция тазового дна у женщин: клиника, диагностика, принципы лечения. Акушерство и гинекология. 2018; 2: 82-6.

11. Haya N., Baessler K., Christmann-Schmid C., de Tayrac R., Dietz V., Guldberg R. et al. Prolapse and continence surgery in countries of the Organization for Economic Cooperation and Development in 2012. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(6): 755. e1-755. e27.

12. Смольнова Т.Ю. Пролапс гениталий и дисплазия соединительной ткани. Клиническая и экспериментальная хирургия. 2015; 2: 53-65.

13. Marahatta R.K., Shah A. Genital prolapse in women of Bhaktapur, Nepal. Nepal Med. Coll. J. 2003; 5(1): 31-3.

14. Marana H.R., Andrade J.M., Marana R.R., Matheus de Sala M., Philbert P.M., Rodrigues R. Vaginal hysterectomy for correcting genital prolapse. Long-term evaluation. J. Reprod. Med. 1999; 44(6): 529-34.

15. Sze E.H., Hobbs G. Relation between vaginal birth and pelvic organ prolapse. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2009; 88(2): 200-3.

16. Смольнова Т.Ю. Клинико-патогенетические аспекты опущения и выпадения внутренних половых органов и патологии структур тазового комплекса у женщин при дисплазии соединительной ткани. Тактика ведения: дис. ... д-ра мед. наук. М.; 2009.

17. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Фоменко О.Ю. Функциональные характеристики мышц запирательного аппарата прямой кишки у женщин с пролапсом гениталий. В кн.: Сухих Г.Т., Адамян Л.В., ред. Новые технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. Сборник тезисов XVII международного конгресса с курсом эндоскопии. М.; 2014: 110-1.

18. Ward R.M., Velez Edwards D.R., Edwards T., Giri A., Jerome R.N., Wu J.M. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review Am. J. Obstet. Gynecol. 2014; 211(4): 326-35.

19. Hundley A.F., Yuan L., Visco A.G. Gene expression in the rectus abdominus muscle of patients with and without pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(2): 220. e1-7.

20. Stratford R.R., Baumann S.S., Jamroz R.C., Kuehl T.J., Shull B.L., Pierce L.M. Poster 14: Histology and differential mRNA expression in vaginal connective tissue of women with pelvic relaxation. J. Pelvic Med. Reconstr. Surg. 2005; 11: S32. (Poster Presentations: AUGS Abstracts: 26th Annual Scientific Meeting of The American Urogynecologic Society. 2005.)

21. Budatha M., Silva S., Montoya T.I., Suzuki A., Shah-Simpson S., Wieslander C.K. et al. Dysregulation of protease and protease inhibitors in a mouse model of human pelvic organ prolapse. PLoS One. 2013; 8(2): e56376.

22. Visco A.G., Yuan L. Differential gene expression in pubococcygeus muscle from patients with pelvic organ prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2003;189(1): 102-12.

23. Salnikova L.E., Khadzhieva M.B., Kolobkov D.S. Biological findings from the PheWAS catalog: focus on connective tissue-related disorders (pelvic floor dysfunction, abdominal hernia, varicose veins and hemorrhoids. Hum. Genet. 2016; 135(7): 779-95.

24. Fatini C., Attanasio M., Porciani C., Sticchi E., Padeletti L., Lapini I. et al. AGT and ACE genes influence classic mitral valve prolapse predisposition in Marfan patients. Int. J. Cardiol. 2008; 123(3): 293-7.

25. Смольнова Т.Ю. Особенности гемодинамики и ее связь с некоторыми клиническими проявлениями у женщин при дисплазии соединительной ткани. Клиническая медицина. 2013; 91(1): 43-8.

26. St Louis S., Scott R., Lewis C., Salamon C., Pagnillo J., Treff N. et al. Genetic mutation that May contribute to failure of prolapse surgery in white women: a case-control study. J. Minim. Invasive Gynecol.2016; 23(5): 726-30.

27. Краснопольская И.В. Нарушения мочеиспускания у женщин с дисфункцией тазового дна. Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. 2018; 1: 62-7.

28. Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Джанаев Ю.А., Бирюков О.М., Мудров А.А., Краснопольская И.В. Особенности клинической картины и характер нейро-функциональных нарушений у больных с ректоцеле. Колопроктология. 2012; 4: 27-32.

29. Bump R.C., Mattiasson A., Bo K., Brubaker L.P., DeLancey J.O., Klarskov P., Shull B.L. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am. J. Obstet. Gynecol. 1996;175(1): 10-7.

30. Doaee M., Moradi-Lakeh M., Nourmohammadi A., Razavi-Ratki S.K., Nojomi M. Management of pelvic organ prolapse and quality of life: a systematic review and meta-analysis. Int. Urogynecol. J. 2014; 25(2): 153-63.

31. Jarvis S.K., Hallam T.K., Lujic S., Abbott J.A., Vancaillie T.G. Peri-operative physiotherapy improves outcomes for women undergoing incontinence and or prolapse surgery: results of a randomised controlled trial. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 2005; 45(4): 300-3.

32. Costantini E., Brubaker L., Cervigni M., Matthews C.A., O’Reilly B.A., Rizk D. et al. Sacrocolpopexy for pelvic organ prolapse: evidence-based review and recommendations. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2016;205: 60-5.

33. Maher C., Feiner B., Baessler K., Christmann-Schmid C., Haya N., Brown J. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; (10): CD012376.

34. Попов А.А., Горский С.Л., Шагинян Г.Г. Способ лапароскопической кольпофиксации. Патент № 2182470, РФ. Заявлено 1998.11.11, опубл. 20.05.2002. Бюллетень № 14.

35. Адамян Л.В., Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д., Циганкова Л. Способ лапароскопической гистеропексии или вагинопексии. Патент № 2304937, РФ. Заявлено 2005.12.20, опубл. 27.08.2007. Бюллетень № 24.

36. Maher C., Feiner B., Baessler K., Schmid C. Surgical management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst. Rev. 2013; (4): CD004014.

37. Попов А.А., Рамазанов М.Р., Федоров А.А. Способ лапароскопического лечения пролапса гениталий, осложненного ректоцеле. Патент № 2238686, РФ. Заявлено 2002.11.27, опубл. 27.10.2004.

38. Farquhar C.M., Sadler L., Harvey S.A., Stewart A.W. The association of hysterectomy and menopause: a prospective cohort study. BJOG. 2005;112(7): 956-62.

39. Pearce C.L., Stram D.O., Ness R.B., Stram D.A., Roman L.D., Templeman C. et al. Population distribution of lifetime risk of ovarian cancer in the United States. Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. 2015; 24(4): 671-6.

40. Maher C. et al. Surgical Treatment of Uterovaginal prolapse, IV. Committee 15: Pelvic Organ Prolapse Surgery. Incontinence. 6th ed. 2017: 1874-86.

41. Frick A.C., Walters M.D., Larkin K.S., Barber M.D. Risk of unanticipated abnormal gynecologic pathology at the time of hysterectomy for uterovaginal prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2010; 202(5): 507. e1-4.

42. Lin T.Y., Su T.H., Wang Y.L., Lee M.Y., Hsieh C.H., Wang K.G. et al. Risk factors for failure of transvaginal sacrospinous uterine suspension in the treatment of uterovaginal prolapse. J. Formos. Med. Assoc. 2005; 104(4): 249-53.

43. Nguyen J.N., Jakus-Waldman S.M., Walter A.J., White T., Menefee S.A. Perioperative complications and reoperations after incontinence and prolapse surgeries using prosthetic implants. Obstet. Gynecol. 2012; 119(3): 539-46.

44. Maher C., Feiner B., Baessler K., Christmann-Schmid C., Haya N., Brown J. Surgery for women with anterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 2016; (11): CD004014.

45. de Boer T.A., Kluivers K.B., Withagen M.I.J., Milani A.L., Vierhout M.E. Predictive factors for overactive bladder symptoms after pelvic organ prolapse surgery. Int. Urogynecol. J. 2010; 21(9): 1143-9.

46. Nguyen J.N., Burchette R.J. Outcome after anterior vaginal prolapse repair: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2008; 111(4): 891-8.

47. Paraiso M.F., Jelovsek J.E., Frick A., Chen C.C., Barber M.D. Laparoscopic compared with robotic sacrocolpopexy for vaginal prolapse: a randomized controlled trial. Obstet. Gynecol. 2011; 118(5): 1005-13.

48. Sokol A.I., Iglesia C.B., Kudish B.I., Gutman R.E., Shveiky D., Bercik R. et al. One-year objective and functional outcomes of a randomized clinical trial of vaginal mesh for prolapse. Am. J. Obstet. Gynecol. 2012; 206(1): 86. e1-86. e9.

49. Baeßler K., Aigmüller T., Albrich S., Anthuber C., Finas D., Fink T. et al. Diagnosis and Therapy of Female Pelvic Organ Prolapse. Guideline of the DGGG, SGGG and OEGGG (S2e-Level, AWMF Registry Number 015/006, April 2016). Geburtshilfe Frauenheilkd. 2016; 76(12): 1287-301.

50. Barber M.D., Muir T.W., Walters M.D. Rectocele repair: a randomized trial of three surgical techniques including graft augmentation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195(6): 1762-71.

51. Mowat A., Maher D., Baessler K., Christmann-Schmid C., Haya N., Maher C. Surgery for women with posterior compartment prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 2018; (3): CD012975.

52. Yuk J.S., Lee J.H., Hur J.Y., Shin J.H. The prevalence and treatment pattern of clinically diagnosed pelvic organ prolapse: a Korean National Health Insurance Database-based cross-sectional study 2009-2015. Sci. Rep. 2018; 8(1): 1334.

53. Stüpp L., Resende A.P., Oliveira E., Castro R.A., Girao M.J., Sartori M.G. Pelvic floor muscle training for treatment of pelvic organ prolapse: an assessor-blinded randomized controlled trial. Int. Urogynecol. J. 2011; 22(10): 1233-9.

54. Manonai J., Harnsomboon T., Sarit-apirak S., Wattanayingcharoenchai R., Chittacharoen A., Suthutvoravut S. Effect of Colpexin Sphere on pelvic floor muscle strength and quality of life in women with pelvic organ prolapse stage I/II:a randomized controlled trial. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(3): 307-12.

Поступила 08.06.2018

Принята в печать 22.06.2018

Об авторах / Для корреспонденции

Смольнова Татьяна Юрьевна, д.м.н., старший научный сотрудник отделения оперативной гинекологии ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова,
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. E-mail: smoltat@list.ru. Телефон: (495) 438-40-68.
orcid.org/0000-0003-3543-651X, Scopus Author ID: 6504317244
Чупрынин Владимир Дмитриевич, к.м.н., зав. хирургическим отделением ФГБУ НМИЦ АГП им. академика В.И. Кулакова Минздрава России.
Адрес: 117997, Россия, Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. Телефон: 8 (495) 438-35-75. E-mail: v_chuprynin@oparina4.ru

Для цитирования: Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д. Пролапс гениталий: взгляд на проблему. Акушерство и гинекология. 2018; 10: 33-40.
https://dx.doi.org/10.18565/aig.2018.10.33-40

Полный текст публикаций доступен только подписчикам

Нет комментариев

Комментариев: 0

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь