Пролапс гениталий: взгляд на проблему

Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди женского населения может достигать 2,9%, а с учетом различных клинико-анамнестических подходов варьирует от 6 до 50%. 12,6–18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции. ПГ – мультифакториальное заболевание. Роды – лишь провоцирующий, а не основополагающий фактор. В странах Европы число родов на 1 женщину не превышает 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше, чем в неевропейских странах. Удельный вес белого населения среди пациенток с ПГ достигает 87,2%. Травмогенный фактор в родах прослеживается не более чем у 10% пациенток, а наследственный – в 26% случаев. Мультифакториальный генез подтверждается закономерностью между ПГ и полиморфизмами генов отвечающих за синтез коллагена COL1A1 (rs1800012), COL3A1 (rs1800255), экспрессией регуляторных генов в лобково-копчиковых мышцах MYBP, MYH3, а также генов, отвечающих за синтез тяжелых цепей миозина в гладкой мускулатуре ADAMTS1, PPP1R12A. Выявлена вовлеченность генов LIN28B и AGT, которые взаимосвязаны с ПГ и пролапсом митрального клапана (ПМК). Хирургический подход – ведущий в лечении. Физиотерапевтические подходы должны использоваться как вспомогательные методы лечения в период подготовки к операции для формирования пациенткой правильного восприятия собственного тела. Сакрокольпопексия признана «золотым стандартом» хирургического лечения ПГ. В статье обсуждаются результаты рандомизированных исследований по выбору той или иной хирургической технологии и ее отдаленные результаты. Полиморфизм гена ZFYVE16 в ряде случаев определяет число рецидивов после сакрокольпопексии. Обсуждаются подходы к выбору хирургического лечения в России. Основная дилемма: что выбрать: индивидуальный или стандартизованный подход к выбору хирургической технологии.

Распространенность пролапса гениталий (ПГ) среди населения, высокий удельный вес молодых социально активных пациенток, отсутствие стандартизованных подходов к выбору метода операции, сочетание ПГ с сопутствующей генитальной и экстрагенитальной патологией, которая нередко определяет выбор метода оперативного лечения и его отдаленные результаты, обусловливают актуальность проблемы.

Эпидемиология

Распространенность ПГ среди женского населения может достигать 2,9%. С учетом клинико-анамнестических подходов данные в литературе неоднородны: если симптомный ПГ имеют 6% больных, то бессимптомный (при гинекологическом осмотре) может выявляться у 50% пациенток [1,2]. 12,6–18% пациенток с ПГ подвергаются хирургической коррекции [1, 2].

В России распространенность ПГ точно неизвестна, так как код МКБ N81 (выпадение половых органов) в основные статистические показатели деятельности акушерско-гинекологической службы не входит, что делает невозможным оценить в женских консультациях и стационарах второго уровня частоту ПГ (и симптомного, и бессимптомного). Аналогичная ситуация наблюдается и за рубежом: последние популяционные исследования проводились в 1999 году в Швеции среди женщин в возрасте от 20 до 59 лет, в группе которых распространенность ПГ составила 30,8% (как симптомного, так и бессимптомного) [3]. В странах Ближнего Востока ПГ распространен у 19,9–49,6% пациенток, а исследования датируются 2003 годом [4, 5], в Корее – у 31,7% (2006 год) [6].

Удельный вес ПГ среди гинекологических нозологий в отделениях оперативной гинекологии высоко профильных учреждений России составляет 10,4% (например, в НМИЦ АГП им В.И. Кулакова). По данным других исследователей варьирует от 14,2 до 38,9% [7, 8], что обусловлено специализацией и предпочтением клиник. Подсчитано, что в связи с увеличением длительности жизни, экономический аспект будет возрастать и затраты на хирургическое лечение ПГ со временем увеличатся на 40% [9]. Усугубляет экономические затраты и процент рецидивов, частота которых варьирует от 10% – при абдоминальной сакропексии, достигая 60% при кольпоррафии. Частота постгистерэктомического пролапса достигает 13,7% [10].

В разных странах число операций по поводу ПГ различно. Так, в США количество операций составляет 2,6/1000 женщин, в то время как в Швейцарии – 0,5/1000, что обусловлено не столько заболеваемостью на 1000 населения, сколько подходами к выбору лечения. Операции по поводу ПГ выполняются в 1,8 раза чаще, чем операции по поводу недержания мочи (1,38/1000 в сравнении 0,75/1000) [11].

Вопросы этиопатогенетических аспектов ПГ также далеки от решения. ПГ относится к мультифакториальному заболеванию, развитие которого определяется совокупностью факторов: экспрессией генов, эпигеномными модификациями, факторами внешней среды, особенностями течения беременности и родов, сопутствующими заболеваниями.

Несомненно, роды – это основной провоцирующий фактор к развитию ПГ. Именно провоцирующий, а не основополагающий, так как эпидемиологически проблема ПГ неразрывно связана с этническим составом населения. Если в неевропейских странах на 1 женщину приходится в среднем 5-8 родов, то в странах Европы – не более 1,8, но частота ПГ в 4 раза выше в странах Европы. Если в странах Азии и Африки проблема ПГ становится актуальной после рождения 5–8-го ребенка, то среди белого населения – после первого, а иногда и у нерожавших женщин (1,9–3%) [4, 12, 13]. Среди пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов удельный вес белого и африканского населения в странах Нового Света составляет 87,2 и 12,8% соответственно [14, 15], что требует дальнейшего изучения проблемы не только в контексте травмы тазового дна в родах.

Мы считаем, что ПГ – это мультифакториальное заболевание с аддитивным вкладом причин, синдромальным характером, различными сроками манифестации и течением, высоким уровнем фенотипической гетерогенности, определяемой взаимодействием генов, а также влиянием факторов внешней среды [16]. Беременность и роды – провоцирующие факторы, которые ведут к срыву адаптационных механизмов. Неслучайно, в нашем исследовании (n=346 пациенток с ПГ) не выявлено факторов травмогенных родов. Так, оперативные влагалищные роды не превысили 4,7%; количество родов на 1 пациентку было 1,77±0,63; средняя длительность первых родов была 9,6±5,84 часов; средняя масса новорожденных – 3566±520,0 г; удельный вес быстрых и стремительных родов – 18,3 и 15,7% соответственно, разрывы промежности I–II степени не превысили при первых и вторых родах 18,6 и 10,5% соответственно; частота эпизиотомии, перинеотомии составила 14,2 и 6,5% соответственно. Вместе с тем в 26% случаев прослеживался наследственный фактор [12, 16].

Кроме того, в травмогенный генез ПГ и концепцию пудендальной нейропатии не укладывались такие результаты нашего исследования как: отсутствие релаксации пуборектальной петли в момент натуживания (фоновая – 24,0±5,41, при натуживании – 28,8±6,71 мкВ), сохранение в норме порога рефлекса (мл) наружного и вн...

Смольнова Т.Ю., Чупрынин В.Д.